急诊昏迷病人的诊断思维与线索

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1、急诊昏迷病人的诊断思维与线索任何原因所致的弥漫性大脑皮质和脑干上行激活系统的损害均可导致昏迷。为了便于临床思考，逐步缩小病因探索的范畴，可在简洁而仔细的病史询问及体格检查后，就以下几个个问题进行分析的判断。1．是否昏迷2．昏迷的程度如何3．是否颅内病变，是局限性/弥漫性。如是局限性，是幕上/幕下4．是否全身性疾病，具体原因是什么一．昏迷的程度如何。1．意识障碍一般分为意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）。2．格拉斯哥评分法。按睡眠反应、言语反应、运动反应三项评分，总分为15分。﹤8分不良。﹤4分罕

2、见成活。二．是否昏迷。临床判断昏迷并不困难，但须除外以下情况（一）、几种特殊类型意识障碍。1．去大脑皮质状态。2．无动性缄默。3．持续性植物状态。（二）精神症状1．精神抑制状态。2．木僵。3．发作性睡病。3．失语。（三）、昏迷病因诊断。（一）、颅内疾病所致昏迷。特点：有大脑

3、/脑干定位体征，较早出现意识和精神症状，伴明显颅内高压/脑膜刺激征，脑脊液、CT检查常有阳性发现，又可分为：幕上脑变、幕下脑变、弥漫性脑变。病变部位发病机制临床检查常见病因颅内幕上病变：（1）半球病变：（1）有偏瘫定位征颅内血肿颅

4、内高压、脑疝（2）有颅变内高压征脑梗死（继发性脑干损害）（3）有意识障碍与脑肿瘤脑干受损症/脑脓肿脑疝脑寄生虫病（2）中线病变（累（4）中线病变除及第三脑室，底丘脑，中线结构受损外，尚丘脑内侧核群有意识障碍且出现较早颅内幕下病变：（1）脑干局限性病变（1）昏迷前有单侧脑干梗死累及脑干上行激活定位征脑干出血系统脑干肿瘤（2）颅后窝占位病变：（2）昏迷同时有脑干小脑出血，脓肿颅内压增高脑疝各平面受损的表现小脑肿瘤（继发性脑干受损）（3）较早出现颅内压升高的表现颅内弥漫性病变广泛脑水肿（1）有原发病（如感染

5、颅内感染（脑颅内压增高：细菌病外伤等）的表现膜炎，）、脑震荡毒感染（2）弥漫性/多灶性广泛性脑损伤脑实质受损体征蛛网膜下腔出伴脑膜刺激征血，癫痫发作（3）颅内压增高昏迷，脑部变性（4）意识障碍明显病（5）脑脊液可有改变（二）全身性疾病可致昏迷。特点：先有颅外原发病的症状与体征，以及相应的实验检查阳性发现，后出现脑部受损的征象，一般无明显局灶性体征和脑膜刺激征，主要是多灶性神经功能缺乏的症状与体征，脑脊液的改变不明显，颅脑CT扫描检查无特殊改变，无定位征。分类昏迷的发病机制常见病因缺乏代谢物质缺氧部供氧

6、不足而（1）氧分压、血氧含量均下降：肺部疾病脑血流正常）窒息、高血压病。（2）氧分压正常，血氧含量下降：co中毒、贫血。缺血（3）心输出量下降（AVB，心脏停搏，恶性心律失常、心梗、充血性心衰、主动脉狭窄、肺梗死）。（4）脑血管阻力上升：高血压脑病。（5）血粘滞度增高。（6）广泛性小血管阻塞（DIC、SLE、亚急性心内膜炎）低血糖胰岛细胞瘤、糖代谢障碍、胰岛素过量缺乏辅酶wenicke脑病内脏和内分泌病代谢障碍、肝性、肾性、肺性脑病、糖尿病急性并发代谢产物症、甲亢危象、垂体危象、肾上腺危象。潴留、内源

7、性激素过多、过低外源性中毒如安眠药、抗精神病药。有机磷、氰化物、烃类。代谢障碍内环境紊乱渗透压过高/过低、酸碱中毒、电解质紊乱感染败血症、菌痢等多种感染引起的中毒性脑病温度中暑》42C/低温《32C一．昏迷病人常规的实验室检查1．血尿便常规。2．电解质。3．血气分析。4．血糖。5．肾功能。6．肝功能。7．床边心电图。8．脑血流检查（必要时）。9．CT检查。10．脑电图（必要时）。11．视、听、体感诱发电位。（必要时）。12．胸x13．检查依据临床确定。