按月医疗质量检查内容

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1、按月医疗质量检查内容1、落实患者安全目标，组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。（月）2、规范使用与管理抗菌物，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。医院信息系统支持抗菌药物管理。（月）3、有院内会诊管理制度与流程，医师外出会诊管理制度与流程（月）4、为出院患者提供规

2、范的出院医嘱和康复指导意见（月）5、科室有质量与安全管理小组，质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改，主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈（月）6、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求，对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（月）7、有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，有定期手术医师能力评价与再授权的机制，患者病情评估与术前讨论制度，有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。在患者手术前履行知情同意，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时

3、与安全。主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。（月）8、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（月）9、麻醉管理与持续改进实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。（月）10、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。有麻醉过程

4、中的意外与并发症处理规范。有麻醉效果评定。麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程（月）11、重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。执行核心制度，建立多学科协作机制。有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。重症医学科有质

5、量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（月）12、依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。承担本单位医院感染管理工作。开展相关制度、规范的培训。执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。（月）13、中医科设置符合卫生部《综合医院中医

6、临床科室基本标准》等法规基本要求。建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。科室内定期自查、评估、分析、整改。主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。（月）14、康复治疗管理与持续改进有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。住院患者康复治疗。选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复

7、治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。（月）15、患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。康复治疗训练人员具备相应的资质。对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。（月）16、制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。（月）17、有定期的康复治疗与训练效果

8、评定标准与程序。科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。主管部门进行检查、反