医疗质量检查提纲(医疗管理、医疗

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1、2011年沛县一级医院医疗质量考核细则标准要求考核细则分值检查方法与评分一、医疗管理（170分）1.落实院长管理责任。明确院长是医院质量管理第一责任人。1-1院长是医院质量管理委员会主要负责人。10未做到不得分。1-2院长每月定期专题研究医疗质量、医疗安全的持续改进工作，针对存在问题落实持续改进措施。20查阅资料，现场考核。未开展不得分。有1项不符合要求扣2分。2.医疗质量指标全面达到等级医院标准。严格执行《执业医师法》等法律、法规，做到依法执业。2-1医护人员参加相关法律法规培训100%，考核合

2、格率≥90%（合格线为80分）。20查阅资料，随机抽考医师10名，有1人不合格扣5分。2-2严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。无违反技术准入管理规定的现象；医务人员持证执业率达100%。医师外出会诊符合规定。40查阅资料、来信来访、暗访。有1项未达标，扣5分。抽查医师10名，检查其执业资格证书及注册情况。发现1人无执业资格证书，不得分。发现1人未及时注册，扣4分。查阅医师外出会诊登记、审批手续。发现1例不符合规定，扣10分。3、全面落实院、科两级

3、负责制。3-2有落实科主任负责制的相关制度，有对科主任管理责任考核的措施。能够体现科主任对科室质量、安全负总责，对出现的问题承担领导责任，奖惩兑现。30查阅检查、考核档案。科室人员发生质量、安全问题，科主任未承担领导责任1例扣5分。3-3科室有发展规划、质控计划和措施,正常开展质控工作。建立双向转诊制度、开展社区转诊20查阅资料、质控记录。无发展规划扣10分，无质控计划和措施扣10分，未正常开展质控工作扣10分。4、质量监控组织健全，监控措施完善。4-1有院、科两级质量监控组织。10查阅资料。无院

4、、科两级质量监控组织各扣5分。4-2有质量监控计划及措施并认真落实，有分析评价。10查阅资料。无计划及措施扣10分，无分析评价扣5分。4-3建立完善的质量管理台帐。10无管理台帐不得分，记录不好酌情扣分。二医疗技术（280分）1.质量指标达标根据等级医院质量指标要求.（不含下文涉及到的质量指标）。10查阅资料;抽查2010年住院病历.质量指标有1项未达标,扣5分。2.严格执行诊疗常规、规范。2-1诊疗常规操作考核合格率达100%。10随机抽考5名医师，每人抽考1项常规操作。有1项操作不合格扣2分。

5、2-2严格执行卫生部《处方管理办法》和省卫生厅下发的《病历书写规范》、《抗菌药物临床应用管理规范》以及《手术分级管理规范》。门诊病历合格率、住院病历甲级率均≥90%，无不合格住院病历。处方合格率100%。100随机抽查2010年住院病历20份（含死亡病历）、50份门诊病历、50份门急诊处方（其中急诊处方50份）。暗访抽查运行住院病历，发现1例不符合要求扣2分。门诊病历合格率、住院病历甲级率每下降0.5%，扣2分；发现1份不合格住院病历，不得分；未做到合理使用抗菌药物的，发现1例扣2分；未执行手术分

6、级管理规范的，发现1例扣3分；处方有1份不合格，扣1分；其他违规行为酌情扣分。3.严格贯彻落实医疗质量和安全的核心制度。3-1核心制度人人知晓、执行到位。疑难危重病例讨论、手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。讨论组织、程序规范，发言踊跃，分析、总结内容全面、深刻，内涵质量较高。25查阅资料、现场察看、专项检查、暗访；随机考核医务人员（考核10人以上）；核心制度有1人不知晓扣2分，1项制度执行不到位扣5分。4.强化“三基三严”训练。4-1严格执行《医师定期考核管理办法》有“三基三严”训练计划

7、、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。25查阅《医师执业证书》的“执业记录”、《医师定期考核表》“三基”培训等相关资料、台帐。按专项检查及暗访要求抽考卫技人员的“三基”；有1名医师定期考核不合格扣5分。5.急诊科建设符合“江苏省急诊科建设管理规范”要求，做到通道畅通，设施配套，人员到位，制度健全，抢救及时。5-1急诊绿色通道畅通；制度健全；抢救设施设备配套、完好；急救物品完好率达100%。5现场察看绿色通道、制度、措施等情况。绿色通道制度不健全、措施不落实、各扣3分。5-2值班医师胜任

8、急诊抢救工作，院内病区急会诊、抢救10分钟内到达；急诊病人处理及时，急救医疗技术操作规范。院总值班处理院内特发事件10分钟内到位。20现场模拟演练、考核急救医疗技术操作，抽考医、护人员各1名。有1人不合格，扣10分。抽内、外科各1人院内急会诊、抢救在10分钟内不到位的，不得分；技术操作有1人不合格，扣5分。院总值班处理院内特发事件每迟到1分钟扣5分。5-3急诊急危重病人抢救成功率≥85%以上，病房危重病人抢救成功率≥88%。5危重病人抢救成功率每下降1%，扣4分。5-4急诊留观时间