医疗质量质量检查

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1、一、2013年第三季度运行病历质量检查情况（包括急诊外科门诊病历）检查者：编号科别患者姓名性别年龄（岁）住院号床号管床医师入院诊断存在问题扣分实得分等级01胸外科宋邦礼男61020132642712床右侧自发性气胸1、手术知情同意书无疾病病情介绍、替代治疗方案2、鉴别症状描述不全1.01.078甲02胸外科邓昆男29020132631025床右胸贯通伤1、手术知情同意书无疾病病情介绍、替代治疗方案2、诊疗计划：对诊断中打？的诊断未进一步明确诊治措施1.02.077甲03胸外科刘国贵男35020132630034床多发性肋骨骨折1、手术知情同意书无疾病病情介绍、

2、替代治疗方案2、用骨瓜无指针3、病例特点：对病史、体查、未作提炼。1.01.02.076甲04胸外科王现菊女27020132598930床右肺肿瘤1、手术知情同意书无疾病病情介绍、替代治疗方案2、术前小结无手术者签名3、病例特点：无提炼1.00.52.076.5甲05胸外科杜世群女5802013257621床双侧多发性肋骨骨折1、手术知情同意书无疾病病情介绍、替代治疗方案2、抢救记录繁琐，无抢救观察事项3、病例特点：对病史、体查、未作提炼。1.01.02.076甲01骨外一何贤俊男56020132594642床右踝关节内外踝骨折1、术前讨论中术中注意事项仅有“

3、副损伤”名词描述，没有具体内容2、手术记录中无术中生命体征描述3、手术知情同意书无病情介绍、无替代治疗方案及手术目的介绍4、病史陈述者未签字0.50.52.00.576.5甲02骨外一徐春玲女25020132701115床右肱骨中下段粉碎性骨折1、高值耗材无种类选择告知2、手术知情同意书无病情介绍、无替代治疗方案及手术目的介绍3、手术记录中无术中生命体征描述4、病史陈述者未签字5、拟诊讨论：左肱骨中下段粉碎性骨折，诊断依据未分析，欠充分；鉴别诊断和“右”肩关节脱位鉴别，关键词写错。0.52.00.50.52.074.5甲03骨外一张二平0201317944右肱

4、骨粉碎性骨折7月6日后无任何记录（集体决定为丙级病历）单项否决丙04骨外一闵诗中男33020132521636床骨盆多发性骨折1、奥美拉唑无适应症用药2、高值耗材无种类选择告知3、手术知情同意书无病情介绍、无替代治疗方案及手术目的介绍4、手术记录中无术中生命体征描述5、未描述伴随症状6、未描述本次入院有关重要阳性鉴别症状7、院外治疗描述不详细8、初诊漏项9、病例特点：病史，体查，辅助检查照搬入院录，未作提炼。0.50.51.00.51.01.00.51.02.072甲05骨外一顾荣全女650201326221左胫腓骨中上段粉碎性开放性骨折1、西米替丁无适应症用

5、药2、术前讨论中针对术中讨论内容不具体3、手术知情同意书无病情介绍、无替代治疗方案及手术目的介绍0.50.51.073甲4、高值耗材无种类选择告知5、创伤知情同意书医护人员无手写签字6、手术记录中无探查情况描述及术中生命体征描述。7、病史陈述者未签字8、重要鉴别诊断有关阳性症状描述不全9、病例特点：病史未作提炼。0.50.50.50.51.02.001神外二刘来发男4402013270975床右枕部硬膜外血肿1、手术指针繁琐、不简洁2、拟诊讨论对“右侧颞部脑挫裂伤？”无进一步诊治描述，3、诊疗计划内也未提及。0.51.01.077.5甲02神外二熊家孝男440

6、20132588521床电击伤1、手术指针繁琐、不简洁2、病例特点：病史、体查、辅助检查，未作提炼0.52.077.5甲03神外二金世举男5402013245231床软组织感染1、主要症状描述不全2、手术名称不确切3、手术指针繁琐、不简洁4、手术记录麻醉方式与麻醉单不吻合5、主要症状描述不全6、由普外转入，无首程。7、缺手术知情同意书单项否决丙级04神外二付少举男44020132687214床左侧颞枕部硬膜外血肿并脑疝1、初步诊断漏1项2、手术指针繁琐、不简洁3、病例特点：病史同现病史，未作提炼。1.00.52.076.5甲05神外二杨保军男380201326

7、12238床自发性蛛学1、病史陈述者未签字2、院外治疗经过描述不全3、手术指针繁琐、不简洁4、由外转入，无首程。0.50.50.578.5甲01普外科彭基昌男63020132660710床胃癌1、术前小结中术中具体副损伤未描述2、手术记录中未描述术中生命体征情况3、缺一次上级医师查房记录签名4、手术记录无手术者签字5、病后一般情况未做描述6、病例特点：病史同现病史，未作提炼。0.50.53.00.51.02.072.5甲02普外科王家华男75020132499839床胆囊结石1、手术协议书经治医生未签字2、缺两次上级医师查房记录签名3、病例特点：病史同现病史，

8、未作提炼。拟诊讨论：罗列4、诊断后再罗