腰椎间盘突出症的治疗进展

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1、腰椎间盘突出症的治疗进展齐鲁医院06级在职研究生：唐骅学号：0660061一、腰椎间盘突出症常规手术疗效1．经典腰椎间盘切除术的远期疗效评估Yorimitsu等通过直接查体或调查问卷的方式对已行经典腰椎间盘切除术超过10年的患者采用JOA评分进行系统性回顾，分析术后残留腰痛或椎间盘突出复发等术后相关问题。随访结果JOA评分平均改善率73.5±21.7%；74.6%的患者有残留腰痛，仅12.7%患者有严重下腰痛。存在严重下腰痛者，大多数接受手术时年龄小于35岁，且术前有进展性椎间盘退变[1]。Loupasis等

2、对109例腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析，随访内容包括腰腿痛的缓解情况、手术疗效的满意度、术后是否需要镇痛药物、活动情况、工作能力和再手术情况。最终随访时64%患者对疗效满意，平均ODI评分为18.9。101例初次手术患者中，仍有28%患者有明显的腰腿痛。对手术效果，65%的患者非常满意，29%满意，6%不满意。分析中发现重体力劳动、尤其是从事农业劳动、教育水平低等因素是良好疗效的负指标。在术前采用这些指标可估测出远期疗效不佳的高危患者[2]。Dvorak等对575例腰椎间盘突出症初次手术的患者进行回顾分析

3、，其中371例（术后4~17年）获得随访。255例（70%）仍有腰痛，83例（23%）疼痛呈持续性且严重；172例（45%）残留坐骨神经痛，131例（35%）仍需后续治疗，17%的患者行二次手术[3]。国内侯树勋等对腰椎间盘突出症患者行髓核摘除术后的远期疗效进行研究。对行髓核摘除术（开窗法、半椎板切除和全椎板切除）治疗的1000例腰椎间盘突出症患者中的104例获得随访，通过问卷回答，分析患者术后症状缓解、恢复工作情况及对手术的满意程度，并对放射学资料保留完整的患者手术前后的腰椎间隙高度和稳定性进行对比研究。三

4、组手术疗效优良率分别为83.8%、77.3%和43.5%；平均恢复工作时间和恢复工作情况分别为4.3个月和84.6%、4.6个月和86.4%、4.4个月和77.8%。开窗组、半椎板组疗效明显优于全椎板切除组。开窗组与半椎板组比较差异无显著性。术后9年腰椎间隙高度平均丢失36%，但绝大多数患者未出现局部不稳。作者认为开窗法和半椎板切除髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症可获得良好的远期疗效。髓核摘除术后椎间隙高度下降不一定导致椎间不稳和神经根受压，髓核摘除术仍是治疗腰椎间盘突出症的可靠而有效的方法[4]。陈伯华等回顾性

5、分析273例接受髓核摘除术的腰椎间盘突出症患者的中远期疗效，结果显示术后的中期疗效较好；但随时间延长，优良率下降。作者认为开窗髓核减压术的疗效优于半椎板切除减压术和全椎板切除减压术[5]。术后腰椎失稳是经典腰椎间盘切除手术的主要远期并发症之一，但其发生率较低。Cauchoix等对520例行腰椎间盘切除术患者行18年随访，发现腰椎不稳发生率仅为5.9%（31例）。作者认为腰椎间盘切除术后腰椎不稳的发生相对少见，不需在初次手术时即行融合术[6]。Padua等采用问卷调查、客观评分及动力位X线检查等方法分析150例

6、患者，影像学结果显示20%（30例）患者存在脊柱不稳，但仅有6%（9例）的患者出现症状[7]。由此可见，初次腰椎间盘突出症采用经典椎间盘切除术远期疗效满意，年轻体力劳动者在经典术式治疗后仍存在一定的复发率（特别是术后椎间盘高度保留的患者）、残留下腰痛、腰椎失稳、心理疾病等诸多问题。2．腰椎间盘切除辅加融合术的远期疗效腰椎间盘突出症经典术式存在一定问题，因此有学者尝试在腰椎间盘切除的基础上，同时辅加内固定或不用内固定的脊柱融合术。对该类手术的治疗效果目前仍存在较大争议。Takeshima等对96例腰椎间盘突出症

7、患者的临床疗效和影像学结果行前瞻性研究。其中45例行单纯腰椎间盘切除术，51例行腰椎间盘切除辅加融合术。采用JOA腰痛评分对临床效果进行评估。结果显示非融合组与融合组的疗效优良率分别为73%和82%，疗效无显著性差异。但术后下腰痛的缓解程度在融合组中更为显著，手术节段腰椎间盘突出复发率在非融合组中较高，而融合组无复发；非融合组中术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用等显著少于融合组。影像学显示融合组和非融合组中椎间隙高度都随时间降低，椎间隙高度变化和腰椎活动度与临床疗效无关[8]。尽管目前对腰椎间盘切除后行

8、融合术的利弊争议较多，但对腰椎间盘突出症患者初次手术即行融合是没有指征的。腰椎间盘突出症行腰椎融合术并不能改善手术疗效。Young对1005例因腰椎间盘突出症接受手术的患者平均随访8年。其中行腰椎间盘切除后方融合术450例，仅行腰椎间盘切除术555例。结果发现，融合组和非融合组的疗效优良率并无差异（分别为73%，82%）。但两组坐骨神经痛远期缓解率分别为73%、48%；而腰痛远期缓解率分别为68%、