南京市溧水区人力资源和社会保障局

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1、南京市溧水区人力资源和社会保障局南京市溧水区财政局溧人社[2013]75号签发人：王荣英关于下发溧水区城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法的通知各有关单位：根据《关于调整我区城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》，特制定《溧水区城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。南京市溧水区人力资源和社会保障局南京市溧水区财政局2013年12月16日6溧水区城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法为完善我区城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险保障水平，根据《关于调整我区城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》,结合

2、本区实际，制定本办法。第一条在确保基本医疗保险统筹基金收支平衡的前提下，对城镇职工基本医疗保险参保人员实行门诊医疗费用统筹。门诊统筹实行以镇、区医疗卫生服务机构为主的首诊、转诊制度。第二条待遇支付标准　　门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。参保人员在门诊使用医保范围内药品和医疗服务项目时，按规定自付后，再按下列办法享受门诊统筹待遇：　　1、起付标准：在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。起付标准为：在职人员12

3、00元；退休（职）人员1000元；建国前参加革命工作老工人200元。6　　2、支付比例：起付标准以上、最高支付限额以下的费用：在职人员在我区一级医疗机构（镇卫生服务中心）就医的，基金支付70%，退休（职）人员75%；在二级医疗机构和我区其他医疗机构（含巿一级医疗机构）就医的，基金支付60%，退休（职）人员65%；在三级医疗机构就医的，基金支付55%,退休（职）人员60%；建国前参加革命工作的老工人在我区一级医疗机构就医的，基金支付100%，在二级医疗机构和我区其他医疗机构（含巿一级医疗机构）或三级医疗机构就医的，基金支付95%。

4、　　3、统筹基金最高支付限额：在职人员2000元；退休（职）人员3000元；建国前参加革命工作老工人4000元。　　第三条就诊及转诊　　参保人员可在职工基本医疗保险定点一级或二级医疗机构进行首诊。参保人员需要转到三级医疗机构就诊的，由首诊医疗机构负责转诊（转诊医院名单见附件）。急诊、抢救不受此限制。　　第四条结算办法　　参保人员就医时发生符合规定的医疗费用，起付标准以下部分由个人帐户或现金支付。起付标准以上、最高支付限额以下部分，属于个人自付的，由个人帐户或现金支付；属于统筹基金支付的，由区医疗保险经办机构每月按应结付额的95%

5、与定点医疗机构结算，其余5%根据年度考核情况结付。第五条长期驻外及异地安置人员6长期驻外及异地安置人员在本人选定的定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，累计超过规定起付标准、低于最高支付限额的，本人提供门诊医疗费用票据原件和双处方底联及各项检查报告单，由区医保中心按零星报销处理，基金支付比例统一为60%；低于起付标准或高于最高支付限额的，由本人承担。职工因公出差或准假外出期间，发生符合规定的医疗费用,参照二级医疗机构报销的标准执行,即报销60%。　　第六条定点医疗机构管理　　定点医疗机构应认真记录参保人员病历，保证参保人员的数据

6、上传及时、准确、规范，对于数据信息上传不符合要求的，区医保中心将不予结算。　　区医保中心通过对定点医疗机构实行网上实时监控、抽查档案等方式，对参保人员门诊用药、检查、治疗发生的医疗费用进行审核，违规费用将在结算中予以扣除。第七条相关责任　　（一）参保人员有下列行为之一，区医保中心将终止其职工医保门诊统筹待遇，相关医疗费用基金不予支付：1、将本人《社会保障卡》转借他人就医或冒名就诊的；2、伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；3、提供虚假医疗票据、病历等资料骗取基金的。6（二）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，由区医保中心追回违

7、反规定的医疗费用；情节严重的，取消医疗机构定点资格：1、诊治时未认真校验《社会保障卡》，将非参保对象的医疗费用和非基本医疗保险项目的费用列入支付范围的；2、不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，擅自增加收费项目的。3、未按规定超剂量标准给药的。第八条本暂行办法由区人力资源和社会保障部门负责解释。第九条本暂行办法自2014年1月1日起施行。　　 　　6附件：门诊统筹转诊医院名单序号医疗机构名单机构等级1江苏省人民医院三2南京医科大学第二附属医院三3南京市鼓楼医院三4南京市第一医院三5东南大学附属中大医院三6南京军区南京总医院三7

8、中国人民解放军第八一医院三8中国人民解放军第四五四医院三9江苏省中医院三10江苏省中西医结合医院三11江苏省第二中医院三12南京市中医院三13第二军医大学长征医院南京分院参照三级14江苏省省级机关医院参照三级15南京同仁医院参照三级16南京明基医院参照三级17江