连续性肾脏替代治疗的共识

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1、连续性肾脏替代治疗的共识 自1977年Kramer开展连续性静脉－静脉血液滤过（CVVH）技术以来，连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）正以不断增长的速度在全世界范围内应用。目前约1/4ARF患者应用CRRT治疗。虽然使用率增加，但治疗应用无公认的标准，不同透析中心实践模式各不相同，得出的治疗结果也相互矛盾。另外，由于临床试验开展不够充分，故缺乏进一步研究的指南。国际上有关专家正在着手汇集大量研究者和专家的意见，制定急性透析的质量倡议（acutedialysisqualityi

2、nitiative，ADQI）。我国近年来CRRT技术也在迅速普及，但同样存在很多不规范的做法。为追求更高治疗质量，规范治疗实践，本文综述国内外文献，并结合部分临床实践经验，形成意见，供讨论修改，以臻逐步完善，形成临床实践专家共识或临床实践指南。 一、定义和命名  CRRT是指任何一种体外血液净化治疗方法，目的是替代受损的肾功能，治疗持续较长时间，每天应用或计划应用24h，包括缓慢连续超滤（SCUF）、连续静－静脉血液滤过（CVVH）、连续静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）、连续静－静脉血液透析（CVVHD）、CHFD、HVHF、CPF

3、A等技术。 二、适应证（一）肾脏疾病重症急性肾衰竭（ARF）：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多容量或毒性物质的情况，如ARF合并严重电解质、酸碱代谢紊乱、心力衰竭、脑水肿、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、血流动力学不稳定、外科手术后、严重感染。慢性肾衰竭：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定。（二）非肾脏疾病多器官功能障碍综合征全身炎症反应综合征ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性坏死性胰腺炎心肺旁路慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液5电解质和酸碱代谢紊乱 三、治疗剂量（一）剂量判定指标K

4、t/V值与ARF患者预后的关系还未确定。以血尿素氮、血清肌酐或尿量改变作为疗效指标存在一定的局限性，新的指标如半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C等仍需进一步验证其作用。临床开始CRRT时，可根据患者基本情况，确定监测的生物学指标，初步制定CRRT清除率，以后再根据治疗效果进行调整。对于单纯的血液滤过，某一标记物的超滤速度和滤过系数可用于清除率测定。对于其他治疗模式，测定清除率需要测量透析液及超滤液流量和浓度。清除率应考虑体表面积因素或溶质分布容积以及残余肾功能。（二）剂量根据CRRT应用研究，较高的透析剂量对重症ARF患者可能有益。与20ml/(k

5、g·h)相比，剂量为35ml/(kg·h)的CVVH可改善ARF患者的存活率。在所有的持续性治疗期间应该每日监测设定的清除率。越来越多的证据显示增加CRRT强度可改善生存率，但间断治疗与连续治疗或连续治疗的不同方案间疗效的差异尚未明确。（三）模式1．CRRT与IHD有大量的文献对CRRT和IHD进行比较，持续治疗的优点是由于缓慢持续的液体及溶质的清除，使得血流动力学更稳定，最终可以获得更多的液体清除和更持久的溶质控制。但这些研究多是回顾性或非随机的前瞻性，故仍不能就CRRT较IHD更有益得出强有力的结论，需要进一步研究。但对于重症ARF患

6、者，特别是伴有心衰、脑水肿或高分解代谢者应首选CRRT治疗。  2．清除方式  理论上选择有对流成分的CRRT模式应该增加中等分子的清除率。在CRRT时是采用对流（CVVH）、弥散（CVVHD）、或对流加弥散（CVVHDF）清除溶质，目前还没有足够证据证明哪一种方式更好。（1）溶质小分子溶质的清除率通常与血滤器/血液透析器流出液流速成比例。对于这些溶质，增加透析液流速或者增加超滤速度可能增加清除率。在持续血液透析中，除了使用高流量（>2.5L/h）透析液的情况，当血流速度大于100ml/min时，溶质清除率受血流速影响最小。在持续血液滤过

7、，血流速度可能需要随超滤速度增加而增加，以保持合适的滤过分数。由于溶质分子量增加，通过增加透析液流量来增加弥散清除率的作用逐渐减少。可以通过增加血流速度、增加超滤速度、使用高超滤系数的滤器／血液透析器（增加滤过/反向滤过）或者使用更大面积的血液透析器来增加清除率。（2）容量处理  通过利用较高的超滤系数的血滤器、增加血室流体静压或者增加透析液室的负压来增加液体清除（超滤速度）。增加血流速度或者滤器后管路加压可能增加血室流体静压。不提倡后一种方法，因为会增加凝血的风险。在无泵系统中，降低收集袋的高度或者应用泵或负压吸引施加负压可能减少超滤液

8、室压力。（四）治疗开始时机5急性肾衰竭：目前仍没有充分的依据来确定进行CRRT的适宜时机。早期开始CRRT可能改善部分患者的预后，但也可能使部分患者风险增加。但如患者GFR急剧下降，出现显著的