连续性肾脏替代治疗CRR

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1、连续性肾脏替代治疗CRRTContinuousRenalReplacementTherapy历史背景1977年KramerCAVH首次应用“连续性”技术之后20年衍生一系列CRRT技术;产生新的应用领域1995年圣地亚哥统一命名：CRRT包含所有连续清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术2000年我国-连续性血液净化continuousbloodpurification,CBP2002年国际-多器官功能支持治疗multipleorgansupporttherapy,MOSTCRRT原理模仿人肾单位的滤过原理设计正常人尿液生成肾小球的滤过肾

2、小管的重吸收及分泌血滤滤器滤过置换液：补充大量的与血浆和细胞外液成分相似的液体，替代肾小管的功能CRRT基本作用原理溶质清除原理透析-弥散基础上的溶质清除滤过-对流基础上的溶质与水分清除吸附-炎性介质、内毒素弥散-透析在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。主要驱动力是浓度差。清除溶质分子量<500daltons如BUN、SCr、Ua等弥散-透析Jd=DTA×(dc/dx)Jd:弥散性溶质通透量D：弥散系数T：溶液的温度A：膜表面积dc：半透膜内外的浓度梯度Dx：膜厚度对流-超滤液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，溶

3、质随之被带出。主要驱动力是跨膜压可清除中分子和部分大分子（分子量<30000daltons）对流-超滤Qf=Km×TMP=Km×（Pb-Puf-P）Qf：超滤率Km：膜通透系数TMP：跨膜压Pb：血液中的静水压Pb取决于血流量，血流量越大，跨膜压越高Puf：超滤舱中的静水压P：血液中的胶体渗透压对流-超滤吸附吸附为溶质吸附滤器膜的表面，是溶质清除的第三种方式吸附与溶质浓度关系不大，与溶质与膜的化学亲和力及膜的吸附面积有关原理与机制弥散对流吸附500500050000CRRT作用方式SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静

4、脉血液滤过HVHF-高容量血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHFD-连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液滤过滤器超滤率>10ml/min(>15L/天)需要血泵>50ml/min100-300ml/min需要置换液高通透透析膜超滤率为0没有置换液至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵(10-30ml/min）连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析滤过高通量透析/滤过膜超滤率>10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量=50-150

5、ml/min）需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）需要超滤泵缓慢连续超滤动脉－静脉或静脉－静脉缓慢对流超滤率<5ml/min(<3l/d)没有置换液治疗时间少于1天滤器临床常用：纤维素膜合成膜血滤器抗凝抗凝的目的体外循环----使用抗凝剂，防止管路及滤器内凝血理想的抗凝目标强有力的局部（体外）效应不影响全身（体内）凝血功能最佳抗凝剂------1.抗栓作用强2.出血风险小3.作用最好局限于滤器中4.便于监测5.存在有效的拮抗剂影响抗凝效果的因素血管路径:穿刺血管路径；穿刺管的物理特性:口径、长度、软度

6、、侧孔的类型。血泵血泵对血液细胞机械性的挤压作用激活了凝血系统滤器膜的特性静脉壶气液平面流速与超率量患者因素：高凝、低血压、ATIII缺乏、促凝药物置换液输入位置：前置换or后置换连续动静脉血液滤过动静脉循环高通透性膜超滤率6ml/min（9-12L/day)要求动脉平均压>50mmHg置换液前置换与后置换的区别主要的区别是在于对于滤器的保护和对溶质的清除率多少的影响。前置换优点：减少滤器凝血，超滤率大；缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。后置换优点：是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高；缺点：UFR有限，可能增加凝血危险。

7、另一方面，一些患者不需要抗凝。血小板严重减少，肝硬化、DIC以及其他引起血液低凝状态的疾病。ClottingversusHemorrhage:ABalance?VandeWetering,JASN,1996出血和凝血：一个平衡？抗凝技术肝素低分子肝素枸橼酸其它系统抗凝法肝素优点：半衰期短1-1.5h有拮抗剂常规实验室检查可以检测肝素先用肝素盐水预处理滤器。肝素12500单位（100mg）/3000ml生理盐水。目的在于排气，让肝素与滤器膜结合。（肝素不能通过对流清除，因其携带阴电荷可阻止其通过滤器膜）。肝素使用肝素的标准方法：在经上述预处理后；经

8、滤器前管路给予5-15单位/公斤体重负荷量（约2-8mg）；然后以3-12单位/公斤/小时的速率持续经滤器前泵入。肝素监测