角膜塑形镜验配及不良反应附表.

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1、角膜塑形镜片疑难解答医院名称：联系人：电话：填表日期：患者姓名：___________________验配中的疑难：患者基本情况眼别：屈光度：裸眼视力：矫正视力：HK：VK：角膜直径：瞳孔直径（明光：暗光：）眼睑力量：角膜地形图（有条件的附上）试戴情况试戴镜片品牌：静态配适：（定位，居中性，荧光素染色）动态配适：（活动度，移动类型）戴镜视力：取镜视力：残余光度：（有条件的附上取镜后地形图）其他验配师分析结果：售后：当初订单的数据：右:Rx_______________K:_/其它：左:Rx_______________K

2、:_/其它：戴矫形镜验光结果：即矫形镜片在眼内时的验光结果：右:Rx左:Rx请填写以下问题：1.镜片是否居中？(居中、偏上、偏下、偏外、偏内)2.眨眼时镜片的活动度？(正常、活动偏大、镜片固定不动)3.若有用荧光素检查，你认为镜片(偏紧、偏松)4.若有地形图，你认为角膜上皮有否变形(有、没有)，若没有地形图，请将此行删去5.你认为镜片反转弧(FC弧,RC弧)/配适弧(稳定弧，AC弧)，太松/太紧其它问题，请在以下详述：处理建议：角膜塑形镜不良反应现病史：眼部检查右左戴镜视力裸眼视力居中性活动度染色评估BUT角膜结膜地形图

3、分析与结论处理建议：