肺栓塞的诊疗(4)治疗和预防

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1、第十二节肺栓塞的治疗肺栓塞的病死率为20%～30%，占全部疾病死因的第3位。而绝大多数的肺栓塞是可以治疗的，肺栓塞患者如能得到及时诊断、正确治疗，病死率可以下降至8%以下。需要指出的是急性PE的死亡80%发生于发病后2小时内，因此治疗抢救必须争分夺秒。肺栓塞的治疗方法包括溶栓、抗凝、介入和手术治疗等。一、一般处理与呼吸循环支持表11一般处理与呼吸循环支持一般处理呼吸循环支持绝对卧床2周-防止血栓脱落保持大便通畅-避免用力低氧血症可经鼻导管或面罩吸氧，呼吸衰竭可机械通气，但尽量避免气管切开以免溶栓或抗凝中出血安慰和/或使用镇静

2、剂-减轻和消除焦虑与惊恐止痛剂-减轻和消除胸痛抗生素-控制血栓静脉炎和预防肺部感染右心功能不全、心排出量下降，但血压正常可用多巴酚丁胺或多巴胺；血压下降可加大剂量或加用血管加压药物；＜500ml的液体负荷似乎有益，更多的液体量可能会加重右心负荷。纠正引起低血压的心律失常二、溶栓治疗（一）常用的溶栓药物的分类、特点和副作用下面主要介绍链激酶（striprokinase，SK）、尿激酶（urokinase，UK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissue-typeplasminagenactivator，rt

3、-PA）。1．溶栓药物的分类（1）按激活纤溶酶原的方式分为直接作用和间接作用。UK、rt-PA等能直接激活纤溶酶原转为纤溶酶；而SK必须先和纤溶酶原形成复合物在间接激活纤溶酶原转变为纤溶酶。（2）按激活纤溶酶原的特异性分为纤维蛋白特异性和非纤维的那白特异性。rt-PA对血液循环中的纤溶酶无明显影响，相对特异性的选择血栓部位的纤溶酶原；而UK、SK对血液循环和血栓部位的纤溶酶原均可激活，因此一方面体循环呈现纤溶状态，另一方面由于纤溶酶在循环中容易与α2-抗纤溶酶结合而消耗，常常需要较大剂量或在血栓近端注入才能有利于药物在血栓部

4、位发挥作用，达到溶栓的目的。2．常用的溶栓药物的特点UK的疗效与SK相似，无抗原性，短期内可重复应用，价格便宜；rt-PA半衰期仅4分钟溶栓迅速，效果佳但价格较贵；SK有抗原性肯能够引起过敏反应，因为产生抗体所以至少半年内不能在应用，有致低血压的副作用，可能与缓激肽的释放有关。3．溶栓药物的副作用最常见的是出血，汇总资料显示大出血在三种溶栓药rt-PA、UK、SK的发生率分别是13.7%、10.2%和8.8%，但绝大多数为静脉穿刺或切开部位的出血；总的颅内出血为1.2%，其中50%死亡，在UK和rt-PA组分别是1.3%和1

5、.6%。其它的副作用如过敏反应、低血压、恶心、呕吐、头痛等。在应用SK的患者一般注射地塞米松预防过敏反应的发生。（二）肺栓塞的溶栓治疗静脉溶栓序贯抗凝治疗与单纯抗凝治疗相比能更迅速的溶解血栓、更快地改善血流动力学，从而减少肺动脉高压的发生和降低病死率。1．溶栓治疗主要针对2周以内的新鲜血栓栓塞。由于不同器官的血液供应以及对缺血缺氧的耐受能力不同，其溶栓治疗的时间窗也不同，脑卒中要求在发病3小时内，急性心肌梗死一般要求在6小时内，最迟不超过12小时，这两者溶栓的目的不仅使溶解血栓，更重要的是挽救濒临坏死的脑组织和心肌组织。而急

6、性肺栓塞的溶栓治疗与他们有所不同，因为肺脏至少手双重血流（肺循环和支气管循环）供应，还可直接通过肺泡供氧，因此，栓塞后肺梗死并不多见，尸检中仅占10%，也就是说，急性肺栓塞发生后，肺组织较少出现坏死，溶栓的主要目的在于溶解血栓，开通血管。研究表明，发病两周以内溶栓均有效，所以急性非栓塞的溶栓时间窗为发病两周内，但溶栓时间越早，疗效越佳。部分研究提示，对两周以上的溶栓也有一定疗效。2．溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性出血、自发性出血、2月内颅内出血、颅及脊柱术后；相对禁忌证有10天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史、2

7、个月内缺血性中风、10天内胃肠道出血、15天内严重外伤、控制不好的重度高血压、近期心肺复苏、血小板＜100×109/L、妊娠、细菌性心内膜炎和糖尿病出血性视网膜病变等。应该指出的是对有相对禁忌证的患者要考虑何种疾病是危及患者生命的主要因素以及溶栓以后对患者的这些相对禁忌证会产生多大的影响，而且必须把握好溶栓的剂量和时机，这方面的工作仍需要大量的实践来完善。3．溶栓治疗的适应证欧洲心脏病协会制定的“急性肺动脉栓塞的诊断及治疗指南”指出如果没有绝对禁忌证，所有大块PE的患者均应该进行溶栓治疗，溶栓治疗可提高大块PE患者的存活率，

8、尤其是合并休克和/或低血压者；对于血压和组织灌注正常而有右室功能不全的次大块肺栓塞患者，如果没有禁忌证可以进行溶栓；如果既不是大块栓塞也不是次大块肺栓塞、又没有原有的心脏疾病引起的血流动力学异常的患者不宜进行溶栓治疗。简单归纳溶栓治疗的适应证可分为以下几条：（1）栓塞面积超过2个肺叶血管者