病理性瘢痕治疗与展望

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1、病理性瘢痕治疗与展望增殖性瘢痕常发生于深Ⅱ度烧伤自行愈合的部位，此外也见于普通切口缝合后的切缘上。其特点是瘢痕高出皮面，形状不规则，潮红充血，质坚韧，不向周围生长扩张，往往在延续数月或数年以后开始逐渐发生退化，软化变平，颜色转淡。瘢痕疙瘩是一种过度增生的异常瘢痕组织，隆起于皮肤表面，其内有大量胶原和基质成分的沉淀和毛细血管的再生，且向周围正常皮肤浸润，术后易复发，并有永生化倾向。瘢痕疙瘩常由手术、烧伤、炎症、身体异物等引起，有时在无任何损伤不自觉中即可发生，其病理基础尚不完全清楚。增殖性瘢痕和瘢痕疙瘩是整形外

2、科临床上一个非常棘手的问题，由于发病机制十分复杂，治疗方面尚无突破性进展。   一、外科治疗   早在1844年Druit就利用手术切除来治疗瘢痕疙瘩。但该法术后复发率高，一些随访研究表明其复发率在45%～100%，其总体复发率常常在90%以上。其原因是手术会刺激胶原蛋白合成，易形成更大的瘢痕。故目前单纯手术切除已被摒弃，仅在某些特殊情况下施行，如严重影响功能、自觉症状难以忍受、发生癌变等。改进手术方式和细节可减少复发率，如：皮片移植或皮瓣转移、皮肤软组织扩张术、皮内或皮下减张缝合、无创操作等。Chrisos

3、tomidis等通过瘢痕内切除纤维后成型加压治疗外耳瘢痕疙瘩，取得了较好的疗效。目前的共识是将手术方法与多种非手术方法联合综合治疗，可明显减少复发率，常取得较好的效果。   二、物理疗法   1.压力：1894年Rayer首先报道了压力疗法治疗增殖性瘢痕和瘢痕疙瘩，目前已成为增生性瘢痕的标准和首选治疗方法，常用于非功能部位增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。压力治疗时压力必须持续有效>24mmHg（超过25mmHg毛细血管压力水平）以上。有效的压力致使血流淤滞，组织缺氧使肌成纤维细胞退化，释放溶酶体酶有利于蛋白黏多糖的水解

4、。单纯压力治疗的有效率为60%～85%，手术切除后联合压力治疗的有效率为90%～100%。故目前常常使用压力疗法和其他方法联合使用，Steinstraesser等报道38例患者外用硅凝胶膜敷贴后穿弹力衣，随访18个月效果良好，副作用小。加压疗法的缺点是不适用于屈曲或经常活动的部位，患者有不适感，需要持续使用等。   2.放疗：Debeurman和Gongerot在1906年首先使用X射线治疗瘢痕疙瘩，开创了放疗瘢痕疙瘩的新疗法，目前是治疗瘢痕疙瘩的常用主要方法，可大大减少瘢痕疙瘩手术切除后复发率。其作用机制是

5、通过射线诱导瘢痕成纤维细胞和血管内皮细胞凋亡，抑制血管再生使细胞外基质合成减少。手术后放疗总剂量推荐为10～30Gy,其预防复发的有效率可达97%。由于成纤维细胞一般在术后48～72h内即迁入创面，故放疗最好在手术当天或术后48h内开始。普遍认为手术加放疗是治疗瘢痕疙瘩的最佳方法。目前常用的射线源为浅层X射线和β射线，X射线因为射线能量和对组织作用的深浅不易掌握而较少应用，临床常用的为β射线。电子加速器和核素32P、60Co、90Sr均能产生β射线。单独放疗效果不确切，有效率10%～79%，平均56%。手术切

6、除辅以放疗有效率大大提高，可达50%以上，平均达76%。放疗禁用于儿童和孕妇，并禁用于瘢痕疙瘩下有内脏器官的位置。Mizuno等认为放疗后皮肤肿瘤的发生率增加，但大规模多中心的临床试验证明，瘢痕疙瘩放疗与肿瘤无明显关联。   3.激光：应用激光治疗瘢痕疙瘩和增生性瘢痕已有20多年历史，目前是治疗瘢痕很有前景且在不断更新的治疗模式。随着医用激光技术的不断发展，产生了更多、更新和更有效的激光治疗技术。其治疗原理是利用激光的烧灼、气化、切割、凝固等技术祛除瘢痕组织或损伤瘢痕内血管、抑制胶原合成、抑制成纤维细胞的增殖

7、及诱导细胞凋亡，从而达到治疗瘢痕的目的。脉冲染料激光对病理性瘢痕的治疗有较好疗效，Kono等对13例曾经保守治疗（加压治疗、局部激素注射治疗等）无效的增生性瘢痕患者皮损行脉冲染料激光治疗，随访3个月，皮损韧性及质地有明显改善，红斑减轻，临床有效率为84%。目前一种新的激光治疗技术，CO2点阵激光治疗瘢痕已广泛应用于临床，特别是对痤疮瘢痕有独到的疗效。一般需治疗3～5次，每次间隔3个月左右。   4.冷冻：最早采用冷冻疗法治疗病理性瘢痕始于1931年。冷冻既可作为单一方法治疗瘢痕疙瘩，也可联合其他方法进行综合治

8、疗。冷冻治疗后大致经过冷冻凝结、炎症反应、组织坏死、创面修复几个过程，一般只适用于病程短、面积较小的瘢痕疙瘩。Rusciani等用该法治疗166个瘢痕疙瘩部位，治疗1～9次，平均随访48.6个月，治愈率14.5%，有效率79.5%，取得了满意疗效。由于冷冻疗法不易掌握治疗深度，副作用及不良反应较多，如形成水疱、伤口愈合延迟、皮肤萎缩及色素沉着和脱失、或引起瘢痕增生等，故目前已较少应用于临床病理性瘢痕