药物性肝病(中西医结合治疗)

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1、药物性肝病一、概述药物性肝病(drug-inducedliverdisease,DILD)是指药物治疗过程中肝脏受药物本身或其代谢产物损害或发生过敏反应所致的医源性疾病。随着新药的不断问世,DILD的发病率也相应增加。目前所使用的药物中,据报道600多种药物能产生肝损伤。在全球所有药物不良反应中,药物性肝病的总发生率是3%~9%。药物性肝损害是抗结核治疗过程中最常见的不良反应。抗结核药所致药物性肝损害属于中医的“药物毒”、“胁痛”、“黄疸”、“积聚”等范畴,其病是由于外来邪毒直中脏腑所致,病变部位虽在于肝,但与脾、肾有一定的关系。二、西医诊断（一）

2、用药后1～4周内出现肝脏损害表现(睾丸酮类激素等例外)。（二）初发症状可有发热、皮疹、瘙痒等过敏现象。（三）末梢血中嗜酸细胞>6％。（四）具有肝内淤胆或肝实质细胞损害的病理和临床表现。（五）淋巴母细胞转化试验或巨噬细胞(白细胞)移动抑制试验阳性。（六）HBsAg、HBcAg和抗-HAV均阴性。（七）再次应用相同的药物，再度发生肝损害。具备上述第一条再加2～7条的任何两条，即可考虑为药物性肝病。三、辨证分型（一）肝气郁结证6两侧胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩背，且情志激惹则痛剧，胸闷，善太息而得嗳气稍舒，伴有纳呆，脘腹胀满，舌苔薄白，脉弦。（二）湿

3、热蕴结证胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或牵及肩背，伴有纳呆恶心、厌食油腻、口苦口干、腹胀尿少、舌苔黄腻，脉弦滑。或有黄疸：初起目白睛发黄，迅速至全身发黄，黄疸较重，色泽鲜明，壮热口渴，恶心呕吐，小便赤黄、短少，大便秘结，胁胀痛拒按，舌苔黄腻或黄糙，脉弦数或滑数；或身热发黄如橘，无发热或身热不扬，头重身困，胸脘痞闷，口粘不渴，小便不利，便稀不爽，舌苔厚腻微黄，脉濡缓或弦滑。（三）脾虚湿盛证右胁隐隐胀痛，时作时止，脘腹胀痛，畏寒肢凉，神疲气短，乏力倦怠，舌淡苔白腻，脉弦弱无力。（四）肝阴不足证胁肋隐痛，缠绵不已，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，两目干涩，头晕

4、目弦，舌红少苔，脉弦细数。四、治疗方案（一）治疗原则1、立即停用对肝脏有损害的药物。2、一般处理与治疗其他原因所致的急、慢性肝病相同。如及时卧床休息、给以高热、高蛋白饮食，食欲差者静脉滴注葡萄糖等。如有昏迷、出血等按肝昏迷及出血对症治疗。63、补充维生素B及C，有出血倾向时加用维生素K，维持水与电解质的平衡。4、尽量应用有特殊治疗作用的药剂，如异烟肼引起的肝损害，可用较大剂量的维生素B6静脉点滴。5、有过敏、黄疸较深、病情较重者，可并用肾上腺皮质激素，待病情改善后逐渐减量，可连用2～3周。6、胆汁瘀滞型的患者，可应用中药茵栀黄注射液静脉滴注。7、暴

5、发性肝功能衰竭时，可按暴肝治疗，如由扑热息痛等引起者，可用人工肝透析治疗或换血疗法等。（三）西医治疗药物可选择：１、还原型谷胱甘肽（ＧＳＨ）2、硫普罗宁3、水飞蓟素4、山莨菪碱（６５４－２）5、甘草酸二铵（商品名为甘利欣）6、联苯双酯、葡醛内醋（肝太乐）：联苯双酯（４５ｍｇ／ｄ），葡醛内酯（０．６ｇ／ｄ）对抗结核药所致肝损害有预防和治疗作用。7、丹参素和肝细胞生长因子（ＨＧＦ）：丹参素、ＰＲＨＧＦ和ＰＨＧＦ均能阻止肝细胞的硫代乙酰胺（ＴＡＡ）所致的损伤，并可促进肝细胞增生。（三）辨证论治6辨证应着眼于肝胆，实证宜用理气、活血；虚证宜用滋阴、柔肝。另

6、外，因湿热病所致者，治以利湿清热解毒，临床还应明确湿热的孰轻孰重，区别对待。1、肝气郁结证治法：疏肝理气和胃方药：柴胡疏肝散加减柴胡制香附枳壳陈皮川芎赤白芍各郁金广木香元胡绿梅花炒谷芽川朴花浙贝等2、湿热蕴结证治法：清热化湿理气通络方药：蒿芩清胆汤加减蒿梗炒黄芩姜竹茹姜半夏陈皮枳壳茯苓碧玉散郁金浙贝炒谷芽鸡内金佛手片木蝴蝶蒲公英等黄疸属热重于湿者，加用茵陈30g广金钱草30g大黄10g虎杖15g田基黄15g海金砂15g等，湿重于热者，可加用猪苓15g泽泻15g砂蔻仁各6g菖蒲15g等。3、脾虚湿盛证治法：益气健脾渗湿利胆方药：参苓白术散加减党参白术

7、茯苓砂仁淮山药炒扁豆衣炒米仁川朴花绿梅花大腹皮煨木香焦山楂姜半夏姜竹茹郁金等4、肝阴不足证6治法：滋阴柔肝，养血通络方药：一贯煎加减生熟地枸杞沙参天麦冬当归川楝子干石斛玉竹炒黄芩郁金制香附川朴花元胡五、应用策略（一）辨证要点药物性肝病常因肝疏泄不及,或疏泄太过,导致肝脉不畅,气机失和;或肝郁气滞,脾土壅滞,湿自内生,湿郁化热,湿热互结侵犯肝胆致肝胆失于疏泄;或饮食偏嗜,伤及脾胃,气机壅塞,升降失常,土壅木郁,肝胆疏泄失职;或肝肾亏损,血不荣络等所致。其中胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现,胁痛主要责之肝胆,且与脾、胃、肾相关。本病以气滞、血瘀、

8、湿热所致“不通则痛”属实，以精血不足所致“不荣则痛”属虚。病机转化较为复杂，既可由实转虚，又可由虚转实，甚或虚中夹实。黄疸