236.)对1例心源性脑栓塞患者口服华法林抗凝治疗的案例分析

《236.)对1例心源性脑栓塞患者口服华法林抗凝治疗的案例分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、对1例心源性脑栓塞患者口服华法林抗凝治疗的案例分析汝玲[作者简介]汝玲，女，硕士，主管药师，电话：0898-68642533，E-mail：kittyruling2002@126.com（海南省人民医院药学部，海南，海口，570311）摘要目的：探讨临床药师参与心源性脑栓塞患者个体化抗凝治疗方案制订的工作要点。方法：参与1例心源性脑栓塞合并人工机械瓣膜置换术后房颤患者的临床查房，审查医嘱．监测国际标准化比值（INR）的影响因素，协助制订个体化华法林抗凝治疗用药方案。结果：根据患者病情特点确定个体化的抗凝强度和发生不良反应的处理策略，保证抗凝治疗方案的

2、安全性和有效性。结论：个体化用药方案的设计是临床药师开展药学服务工作的切入点。关键词：心源性脑栓塞；华法林；案例分析心源性脑栓塞是由于心源性栓子经循环系统致脑血管栓塞，引起相应供血区的脑功能障碍，约占缺血性脑卒中的20%，是缺血性脑卒中预后较差的类型。引起左房内血液淤滞的房颤等心律失常、二尖瓣狭窄等瓣膜异常、伴附壁血栓的心梗、扩张型心肌病和人工瓣膜置换术后等都是心内血栓形成的原因。伴有心脏病史的卒中患者会有更高的卒中复发风险，所以通常对这类高危患者推荐采取口服华法林抗凝治疗以防止心源性脑栓塞的发生。不同患者对华法林的反应不一，个体差异较大。因此必须在

3、有抗凝监测的条件下，依靠国际标准化比值（INR）个体化用药。本案例通过1例心源性脑栓塞合并人工机械瓣膜置换术后房颤患者抗凝治疗的典型病例，讨论关于抗凝治疗的必要性、抗凝强度的确定、影响华法林抗凝作用的相关因素、发生INR异常升高和出血并发症的对策等临床药师关注的重点问题。1入院情况患者陈某，男，36岁，住院号：575297，因“突发左侧肢体乏力半天”于2011年3月12日入住我院神经内科。入院查体：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神清，查体合作。双眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈无

4、抵抗，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌左偏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率110次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区闻及金属瓣音，未闻及杂音。左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级，左侧肢体肌张力低，腱反射活跃。右侧肌力5级，肌张力正常，腱反射正常。左侧巴氏征阳性。既往15年前因“风湿性心脏病”在我院行心脏瓣膜换瓣术，术后长期口服华法林治疗，现每天2.5mg。1年前患脑栓塞，治疗后未留后遗症。3月11日我院急诊心电图提示：1、快速性心房纤颤；2、STⅡ、Ⅲ、avF水平压低0.05mv。颅脑CT（发病后1小时）提示未见异常。初步诊断：1、脑栓

5、塞；2、风湿性心脏病，二尖瓣金属瓣膜置换术后，心房纤颤。入院后即给予华法林抗凝、雷贝拉唑保护胃粘膜、甘露醇脱水降颅压、依达拉奉清除自由基、胞二磷胆碱营养神经、尤瑞克林改善循环及对症支持治疗。2抗凝治疗过程患者入院即给予华法林口服抗凝治疗，初始剂量为2.5mg,qd，将抗凝强度（INR）维持在1.5~2.5，用药前查INR为1.9。入院第2天查血常规提示白细胞计数24.31×109/L，中性粒细胞百分比为84.84%，肾功能、电解质、血脂、血糖未见异常，肝功能谷丙转氨酶（ALT）259U/L，谷草转氨酶（AST）204U/L，胸片提示双肺纹理增粗。根据

6、患者有发热、吞咽呛咳和双肺少量湿罗音，并结合血常规和胸部影像学检查结果，考虑患者并发吸入性肺炎，当天开始给予头孢唑肟抗感染治疗，同时根据心血管内科会诊建议加用比索洛尔控制心率、厄贝沙坦降压、呋塞米和螺内酯利尿减轻心脏负荷。第4天查INR为2.6，尿常规提示尿红细胞640个/ul，潜血2+，蛋白3+，复查颅脑CT提示右侧基底节区出血，右颞顶叶大片状低密度影，考虑梗塞可能性大。因患者出现血尿和梗塞灶出血，当天开始停用华法林。第5天查INR为4.3。第6天INR为5.8，复查颅脑CT提示与旧片比较，右侧基底节区出血、右颞顶叶大片梗塞大致同前。当天加用舒肝宁

7、护肝治疗。第7、8、9、10天测得INR分别为5.3、3.2、2.2、1.7，复查血常规提示白细胞计数11.38×109/L，中性粒细胞百分比为74.34%，肝功能ALT80U/L，AST36U/L。从第10天开始重新给予华法林抗凝治疗，起始剂量为1.25mg，qd，根据INR监测情况调整华法林剂量，使INR稳定在2.5左右。患者病情稳定，左侧肢体肌力恢复良好，尿常规和肝功能正常。3案例分析3.1抗凝治疗的必要性心房纤颤是卒中的重要危险因素。抗凝的华法林和抗血小板的阿司匹林是房颤患者抗血栓治疗的常用药物。2006年美国心脏病学会和欧洲心脏学会联合公布

8、的新版心房颤动治疗指南首次提出应根据脑卒中的危险分层来选择抗凝策略[1]，对有任何一项高危因素或一项以上中度