依托咪酯在临床上的应用

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1、依托咪酯临床应用探讨山西省人民医院麻醉科刘秀文静脉麻醉发展情况依托咪酯临床应用指导意见解读依托咪酯的临床应用我院应用状况1962年　　　羟丁酸钠1965年　　　氯胺酮1972年　　　依托咪酯1977年　　　丙泊酚1979年　　　咪达唑仑静脉麻醉的历史意识丧失顺行性遗忘镇痛作用肌松作用效果短暂而舒适麻醉深度易调控副反应最小安全范围大理想全麻药应具备的特点联合用药的目的是“平衡麻醉”平衡麻醉可避免单一药物剂量过大所带来的缺点，而又具备各种单一药物小剂量给药的优点理想的全麻药并不存在理想静脉麻醉药应起效快速，作用时间短快速起效取决于药物的高

2、脂溶性以及进入脑血流量的高低作用时间由药物从大脑向其它组织再分布所决定重复或持续注射后造成脂肪或其他组织蓄积的静脉麻醉药不利于全身麻醉的维持药代动力学依托咪酯临床应用指导意见解读消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。促进和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人在手术麻醉及术后治疗期间病痛的痛苦记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（躁动、挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得有利于维持机体组织氧供需平衡的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状

3、态，并减轻各器官的代谢负担。推荐意见1：应重视麻醉手术期间的镇静二、依托咪酯的药理作用特性非巴比妥类静脉短效催眠药无镇痛作用，静脉注射后作用迅速而短暂入睡苏醒快，对中枢神经有较强的抑制作用对呼吸和循环系统的影响较小治疗指数（LD50/ED50）为26.4，安全范围大推荐意见2：依托咪酯起效迅速、作用短暂，呼吸和循环抑制轻微，可安全用于麻醉手术期间的镇静，依托咪酯乳剂更适于静脉应用以显著减少注射痛。首次分布半衰期：2.7min二次分布半衰期：29min消除半衰期：约4h清除率：18~25ml/kg/min分布容积：2.5~4.5L/kg

4、蛋白结合率：75％三、依托咪酯的药动学特点单次静注0.3mg/kg推荐意见3：依托咪酯的药代动力学特点提示此药既适合单次注射也适合连续静脉输注依托咪酯丙泊酚氯胺酮咪唑安定硫喷妥钠安定四、依托咪酯的药效学特点中枢神经系统镇静催眠作用，无镇痛和肌松作用降低脑血流量和颅内压降低脑氧代谢率(CMRO2)脑保护作用CritCareClin1997;13:185-199心血管系统静脉麻醉药的心血管作用药物MAPHRCOdp/dtSVR静脉扩张硫喷妥钠－＋－－－/＋＋＋依托咪酯000000异丙酚――－－－――＋＋氯胺酮＋＋＋＋＋＋/－*＋/－*0咪

5、唑安定0/－－/＋0/－0－/0＋注：＋＝增加，0＝无变化，－＝减少*变化取决于交感神经储备呼吸系统依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导ITACCSSummer2004p117-120推荐意见4：依托咪酯的药效学特点提示此药能维持呼吸、循环稳定，有轻度扩冠、脑氧供需平衡的作用，有利于存在心、脑、肺合并症患者的应用。更适合于对病情不甚了解的急诊病人的应用。临床应用麻醉诱导起效最快（<60秒）作用时间短(3~5min)诱导平稳0.2、0.3、0.4mg/kg—80、70、20%知晓气管插管－适合手术、急救病人全身麻醉“开飞机”起飞麻醉诱导着陆气

6、管拔管BACK异丙酚和依托咪酯对全麻诱导的对比研究n=60JCardiothoracVascAnesth.1992Apr;6(2):173-80.推荐意见5：麻醉诱导剂量为0.2~0.6mg/kg，一般剂量为0.3mg/kg。在临床剂量范围内的苏醒时间为7~14分钟。目前推荐对老年病人应用依托咪酯麻醉诱导更安全有效。麻醉维持循证医学、多中心大样本研究减轻应激反应肾上腺皮质功能抑制4~5μg/kg/min,>300ng/ml10μg/kg/min,500ng/ml存在问题：持续时间、持续剂量、皮质功能影响推荐意见6：维持剂量一般5~2

7、0μg/kg/min连续静脉输注，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗，需与吸入或阿片类麻醉药物复合使用。日间手术推荐意见7：依托咪酯0.2~0.4mg/kg，5~10μg/kg/min连续静脉输注可安全用于门诊手术病人。由于依托咪酯无镇痛作用、有肌痉挛副作用，日间手术麻醉时主张复合1~1.5μg/kg芬太尼和0.01~0.02mg/kg咪唑安定。五、不良反应及防治局部刺激性J.Anaesthetist1993,42:20BrJAnaesth.2006;97(4):536-9预选110例，研究80例终止实验注射痛持续肌阵挛P值Eto

8、m-Lipu5%85%P<0.001Prop-Lido47.5%15%P<0.001丙泊酚组注射点疼痛和浅表性静脉炎的发生率都高于依托咪酯组（P=0.000和P=0.001）----国产依托咪酯乳剂（福尔利）的临床研究汇