acs抗血小板药物治疗新纪元课件

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1、急性冠脉综合征(ACS)抗血小板药物治疗新纪元哈医大二院心内科候静波急性冠脉综合征(ACS)急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺血甚至梗死的临床综合征ACS的病理机制:冠状动脉粥样板块破裂，血栓形成导致导致病变血管不同程度堵塞血管痉挛微血管栓塞中华心血管病杂志2007;35:295-304.激活的血小板是ACS中血栓形成的核心血小板经过3个步骤，促使血栓形成粘附激活聚集斑块破裂导致血小板粘附在暴露的血管内皮下组织粘附的血小板被激活激活的血小板不断聚集

2、，在受损部位聚合成由激活的致血栓性血小板膜构成的块状物213VorchheimerDA,etal.MayoClinProc2006;81:59-68.DaviesMJ.Heart2000;83:361-366.动脉血栓性疾病主要采用抗血小板治疗动脉血栓：动脉血栓富含血小板，纤维蛋白相对较少抗血小板治疗用于动脉血栓性疾病的预防和治疗静脉血栓：静脉血栓富含纤维蛋白和红细胞，血小板较少抗凝治疗主要用于静脉血栓性疾病的预防和治疗GrossPL,etal.ClinPharmacol&Ther2009;86:139-46.MackmanN,etal.Nature2008;451:914-8.1961

3、19881991199720112009FDA批准的口服抗血小板药物双嘧达莫阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛UenoM,etal.JAtherosclerThromb2011;18:431-42.http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm263964.htm半个世纪以来抗血小板药物的发展不同抗血小板药物的作用靶点MeadowsTA,BhattDL.CircRes2007;100:1261-1275.DesaiNR,BhattDL.JACCCardiovascInterv.2010;3:571-583.

4、GPIIb/IIIa抑制剂:阿昔单抗依替巴肽替罗非班PDE3抑制剂:西洛他唑双嘧达莫纤维蛋白原TXA2凝血酶ADPPGE1P2Y12受体抑制剂：凝血酶PAR-1拮抗剂：E5555vorapaxar血栓素抑制剂:阿司匹林利多格雷S18886↑cAMPPDEGMPGPIIb/IIIa激活P2Y12AATXA2COX阿司匹林+–噻氯匹定坎格雷洛elinogrel氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛PAR:蛋白酶活化受体PDE:磷酸二酯酶PG:前列腺素TXA2：血栓素A2AA：花生四烯酸COX：环氧酶GP:糖蛋白cAMP:环磷酸腺苷cGMP:环磷酸鸟苷最具代表性研究为ISIS-2研究（17187例患者）IS

5、IS-Group.Lancet1988;2:349-60.80年代中期，阿司匹林和溶栓治疗在ACS治疗中的地位得以确立死亡累计数时间(天)安慰剂：568/4300(13.2%)阿司匹林：461/4295(10.7%)链激酶：448/4300(10.4%)链激酶+阿司匹林：343/4292(8.0%)01002003004005000714212835死亡率下降53%P2Y12受体抑制剂的发展第一代：噻氯匹定(1991年上市)第二代:噻吩吡啶类氯吡格雷(1997年上市)普拉格雷（2009年上市）第三代:环戊三唑嘧啶类(CPTP)快速、强效、一致双重抑制、可逆结合替格瑞洛(2011年上市)

6、活性巯基可与P2Y12受体胞外半胱氨酸残基形成二硫键，导致与P2Y12受体不可逆结合NSClNSClNSClNSClOCH3O3CHOFNSOO潘迅等.化工时刊2009;23：51-55.JoshiRR,etal.Platelets.2013Oct10.[Epubaheadofprint]第一代P2Y12受体抑制剂—噻氯匹定因严重不良反应被淘汰噻氯匹定可引起危及生命的血液不良反应,包括中性粒细胞减少/粒细胞缺乏症、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)和再生障碍性贫血。第二代P2Y12受体抑制剂的局限性--氯吡格雷1.起效较缓慢2.作用较中效3.人群变异多4.作用不可逆氯吡格雷--血小板抑制作

7、用中等、起效缓慢MontalescotGetal.JAmCollCardiol2006;48:931-938.ALBION研究：103名NSTE-ACS患者，随机接受氯吡格雷300,600或900mg治疗，比较最大血小板抑制率和起效时间†600mgvs.300mg：P<0.05*900mgvs.300mg：P<0.052465432150403020100*****†300mgLD600mgLD900mgLD血小板聚集抑制率(%,2