医学ppt急性冠脉综合征诊治进展马林业ppt培训课件

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1、急性冠脉综合征的诊治进展江西鄱阳湖医院心血管内科马林业教授前言流行病学ACS的流行病学（美国）心血管疾病是首要死亡原因每年约800万因胸痛就医ACS发病率700/10万死亡率395/10万每年约120万UA，占45%每年约120万STEAMI，占30-45%AMI中有38%院外死亡约30%-50%在发病后第1H内死亡就诊的ACS中约2%漏诊ACS的流行病学（中国）发病率和死亡率整体处于世界较低水平，但近年呈快速增长，城市第一，农村第二，整体第一2000年卫生部统计：城市死亡率71.3/10万农村31.6/10万，总体死亡率43.4

2、7/10万2004年中国城市居民冠心病死亡率为46.27/10万北京35-74岁人群统计，所有急性冠心病事件中有22.8%以猝死形式发病所有急性冠心病事件死亡中，猝死占35.9%心脏性猝死：80%院外死亡，男性66.7%内容定义病理生理诊断和鉴别诊断危险分层非血运重建治疗血运重建治疗并发症及处理特殊人群和临床情况急性冠状动脉综合征(ACS)的定义ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。ACS包括STE-AMI和NSTE-AMI和UP二者基本病理改变相似，临床表现相似。但冠

3、状动脉病理、左室功能以及炎症标志物方面有很大不同。斑块破裂或侵蚀血栓形成急性心脏缺血＊非ST段抬高（不完全闭塞）ST段抬高（完全闭塞）心肌坏死标记物＊＊＊水平不升高心肌坏死标记物＊＊水平升高心肌坏死标记物＊＊水平升高不稳定型心绞痛NSTEMI（白色血栓）(ECG通常无Q波)STEMI（红色血栓）(ECG通常有Q波)急性冠脉综合征（ACS）＊临床表现为急性胸痛的患者＊＊包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）ACS疾病谱ACS疾病谱静息时心肌缺血无ST段抬高ST段抬高不稳定性心绞痛NSTE-AMISTE-AMI*血清心

4、脏标记物阳性****AMI新定义（2012年8月在德国慕尼黑召开的ESC大会）1.检测到心肌标记物（cTnI最佳）升高或降低，并至少有一次超过最高上限的99%百分位数，同时伴有下列一项者：1.缺血症状2.新缺血ECG改变（新ST公布或新LBBB）3.出现的病理性Q波4.影像学检查提示新的心肌损失和新的局部室壁运动异常5.冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓2.病理发现急性心肌梗死全球心肌梗死新分类1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死；2型：继发于心肌氧供需失衡(如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼

5、衰、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死；3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。全球心肌梗死新分类4型：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型；4a型：PCI过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程，标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99％参考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。4b型：为支架血

6、栓形成的心肌梗死，标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99％参考值上限。全球心肌梗死新分类5型：心肌梗死与CABG有关。患者的肌钙蛋白要超过99％参考值上限10倍，并伴有一下之一：1.ECG新出现的病理性Q波或LBBB；2.造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞；3.新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。心肌梗死的其它分类根据面积将心肌梗死分为显微镜下梗死（局灶性坏死）、小面积（<10%左室心肌）、中等面积（10%~30%左室心肌）和大面积（>30%左室心肌）梗死。心肌梗死的分期在病理

7、学上可分为急性期、愈合期和陈旧期，而临床上则分为进展期（<6小时）、急性期（6小时~7天）、愈合期（7天~28天）和陈旧期（≥29天）。继发原因引起的cTn升高,包括:①心力衰竭;②肾衰;③心律失常;④脑卒中;⑤肺栓塞和肺动脉高压;⑥心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律;⑦浸润性心脏疾病,如淀粉样变性和硬皮病;⑧炎性疾病,如心肌炎;⑨药物毒性,如阿霉素和5-氟脲嘧啶(5-FU);⑩其它疾病：主动脉夹层；肥厚型心肌病;甲减;心尖球型综合征;横纹肌溶解伴心肌损伤;严重疾病,如败血症或烧伤。内容ACS的定义病理生理诊断和鉴别诊断危险分层非血运

8、重建治疗血运重建治疗并发症及处理特殊人群和临床情况病理生理基础冠状动脉严重狭窄和或易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠脉血流减低和心肌缺血。易损斑块_1.纤维帽较薄2.脂核大3.富含炎症细胞和组织因子易损血液_