46例肝门附近大肝癌切除体会.doc

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1、46例肝门附近大肝癌切除体会【关键词】肝癌；手术；肝门附近　　［摘　要］目的：探讨肝门附近大肝癌手术切除的可行性和方法。方法：回顾分析46例肝门附近大肝癌的临床资料。结果：46例手术病人1例因肝功能衰竭死亡，其余均安全度过围手术期，术后随访1a~5a，复发27例，复发率60%，1a、3a、5a生存率分别为85%、30%和22%(绝对生存率)。结论：肝门附近大肝癌的手术治疗是首选的治疗方法，技术上是可行的。　　［关键词］肝癌；手术；肝门附近　　尽管影像学检查已广泛普及，诊断技术的不断进步使得小肝癌的发现率有所提高，但是直径>5cm或10cm的大肝癌或巨大肝癌临床上仍很常见

2、。大肝癌的手术切除是目前公认最有效的治疗方法［1］，而肝门附近的大肝癌由于该处解剖复杂，肿瘤容易侵犯周围血管，技术要求高，风险较大，常常被迫放弃手术切除而改用其它方法进行治疗，效果不佳。本文回顾总结我院1989年3月至1993年3月手术治疗的肝门附近大肝癌46例，现报告如下：　　1　临床资料　　1.1　一般资料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本组46例，男37例，女9例，年龄27岁~66岁，平均为33.6岁。术前AFP阳性29例(63.0%)，AFP平均值71.2μg/ml。A/G>1者40例，A/G<1者6例，SGPT平均值为34.2U。血清胆红素均<

3、;34μmol/L(2.0mg/L)，血清凝血酶原时间在正常范围内32例，超过正常值3s以上14例，但皆未超过正常值的两倍。　　1.2　肿瘤情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　肿瘤直径5.1cm~15cm，平均10.5cm;肿瘤位于尾状叶2例,Ⅳ段10例,Ⅳ段~Ⅴ段8例,Ⅴ段6例,Ⅶ段10例,Ⅷ段10例。术中见合并肝硬化34例(73.9%)，其中轻度21例(61.7%)，中度10例(29.4%)，重度3例(8.8%)。合并门静脉癌栓11例(主干4例)，胆管癌栓3例。术后标本病理检查：原发性肝细胞癌35例，胆管细胞癌7例，纤维板层细胞癌4例。肿瘤有包膜者33例(72.0%

4、)，无包膜者13例(28.0%)。　　1.3　手术方式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　右三叶切除2例，肝中叶切除6例，肝中叶部分切除4例，尾叶肿瘤剔除2例，左半肝切除6例，右半肝切除6例，右半肝次全切除6例，Ⅶ段切除6例，并膈肌部分切除4例，Ⅷ3段切除4例。其中肝不规则切除4例。术中第一肝门阻断22例，半肝阻断8例，改良肝门阻断6例，不阻断肝门10例，下腔静脉止血带没有使用过。手术时间2h~4.3h，平均为3.4h。出血量300ml~1200ml，平均650ml(10例未阻断肝门者平均出血量750ml)。　　2　结果　　46例患者中1例术后第三天死于肝功能衰竭合并上消化

5、道出血，其余均安全度过围手术期，术后SGPT均有一过性增高，最低68U/L，最高230U/L，平均为108U/L，经过处理后均在一周内正常。AFP阳性者19例转阴，另有5例为弱阳性，其余5例手术前后变化不大。术后除1例死亡外，一过性黄疸14例，右侧胸腔积液10例，腹腔积液20例，膈下积液4例，胆漏2例，切口脂肪液化6例，食管胃底静脉出血4例。术后复查B超及CT有肿瘤残留者5例。术后随访1a~5a，复发27例，复发率60%，1a、3a、5a生存率分别为85%、30%和22%(绝对生存率)。　　3　讨论　　1891年Lucke成功切除1例肝脏恶性肿瘤，1952年LortatJac

6、ob用解剖肝门技术行大肝癌规则肝切除。肝癌外科经历了巨大的跨越。我国肝癌外科也经历了大肝癌规则切除、小肝癌局部切除、局部切除加综合治疗等不同阶段。目前外科手术切除肿瘤仍是治疗肝癌最有效的方法。根治性部分切除、大肝癌二期切除、复发性肝癌再切除、Ⅰ段、Ⅷ段切除、合并癌栓、脾亢、门脉高压的处理以及综合治疗，进一步改善了肝癌病人的生存率［2，3］。对于肝门附近大肝癌切除的关键问题在于术前正确评估肝脏的储备功能，术中有效的控制出血及尽可能缩短肝脏缺血时间。术前的评估除了病人的一般情况包括心、肺、肾功能以及有无糖尿病等严重内科疾病，主要还是肝功能的情况，对肝功进行分级,评估剩余肝组织能否

7、在术后得到代偿。我们认为Child分级简便、可靠、容易掌握，而且与手术预后密切相关。如果肝功能为ChildA级病人基本上可以较好地耐受手术，本组病人40例ChildA级无一例出现术后肝功能衰竭或死亡。ChildB级应该慎重，术后有可能发生肝功能衰竭，本组中1例病人于术后第3天因肝功能衰竭合并消化道出血而死亡。ChildC期者绝对是手术禁忌症。在年龄、Child分级、肝硬化、术中出血量、肝门阻断时间和肿瘤大小六项指标中，决定术后并发症的独立危险因素只有是术中的出血量，而肿瘤的大小乃是次要因素。临床上，我们