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1、COPD急性加重期的治疗COPD规范化诊断和治疗中国COPD联盟主要内容一、定义和发病机制二、AECOPD的临床评估三、AECOPD的治疗（一）AECOPD的门诊治疗（二）AECOPD的住院治疗四、机械通气五、经常遇到的问题一、定义和发病机制AECOPD的定义ＣＯＰＤ急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现．COPD急性症状加重的常见诱因呼吸系统感染气道痉挛（空气污染，气
2、候改变等导致）排痰障碍合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病COPD频繁急性发作(＞2次/年)的危险因素年龄增大肺功能受损程度加重慢性粘液分泌过多既往发作频繁每日均发作咳嗽和喘鸣MiravitllesM.EurRespirJ.2002,20:9s慢性细菌定植慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激急性或慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化感染/吸烟/刺激物慢性循环急性循环发病机
3、制巨噬细胞TNF-IL-8IL-6细菌病毒非感染因素（污染）上皮细胞氧化应急反应中性粒细胞COPD急性加重时炎症Source:PeterJ.Barnes,MD正常吸气呼气肺泡附着轻/中度COPD弹性丧失严重COPD肺泡附着丧失关闭smallairway健康状态↓COPD时气流陷闭Source:PeterJ.Barnes,MD呼吸困难运动能力↓气流陷闭过度充气急性加重时气流陷闭进一步加重急性加重时VA/Q异常进一步加重严重的低氧血症肺泡扩张细支气管狭窄,阻塞,粘液栓形成气体交换减少肺组织的横断面Donaldsonetal.Th
4、orax2002;57:847-52FEV1(L)0.750.800.850.900.9501234年109例COPD患者4年研究，急性发作对肺功能的影响平均FEV1=1.00L频发加重，每年下降4.22%非频发加重，每年下降3.59%AECOPD对肺功能的影响与社会脱节生活质量变差进一步加重住院危险增加极度焦虑肺功能减退症状加重死亡率升高COPD急性加重的影响疾病负担沉重活动受限AECOPD恶性循环触发因素（例如：感染、吸烟、污染和其他疾病）纤毛清除受损恶性循环细菌定植抗菌药物气道上皮损伤细菌产物炎症反应（细胞因子、酶）CO
5、PD急性加重弹性蛋白酶/抗弹性蛋白酶失衡弹性蛋白溶解气道炎症进一步放大、加重气体陷闭和动态肺过度充气加重呼吸作用增加,呼吸肌疲劳衰竭VA/Q异常进一步加重低氧血症加重小 结二、AECOPD的临床评估严重程度评估-1COPD病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症,并非仅与气流受限有关.严重程度评估-2急性加重前后情况对比肺功能改变合并症症状变化体征变化血气变化其他实验室检查严重程度评估-3COPD急性加重期的评估：病史和体征病史：FEV1的严重程度病情加重或新症状出现的时间既往加重次数（急性加重/住院）合并症目前稳定期
6、的治疗方案体征：辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定右心衰竭征象反应迟钝合并症评估糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁,贫血、肝、肾功能异常、肺癌脑血管病变(吸入性肺炎)肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血浆D-二聚体检测是鉴别COPD加重与肺栓塞的主要手段,D-二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标.鉴别诊断酷似AECOPD症状的疾病肺炎气胸胸腔积液肺栓塞充血性心衰心律失常患者依从性差,治疗中断ＡＥＣＯＰＤ呼吸衰竭动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下,PaO2<60mmHg和/或PaCO2>
7、50mmHg,提示呼吸衰竭.PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,pH<7.30提示病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗.三、AECOPD的治疗AECOPD目标治疗短期目标治愈/改善症状尽快恢复细菌负荷减少(清除)支气管炎症反应减轻长期目标延长急性发作的间隔时间减缓COPD进展提高生活质量减慢肺功能下降的速度降低社会的经济负担AECOPD的治疗**急性加重原因：感染性的或非感染性的。**严重程度分级：目前尚无一致意见，ATS/ERS新指南治疗参考建议：I级：门诊治疗；II级：住院治疗；III
8、级：急性呼吸衰竭－ICU治疗。1.门诊治疗（I级）患者教育检查吸入技术考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂短效β2激动剂和/或定量吸入异丙托溴胺考虑加用长效支气管扩张剂皮质激素泼尼松30-40mg口服7-10天考虑使用吸入皮质激素抗生素按照痰液特征的改变，开始抗生素治疗根据当地细菌
