临床血液学和血液学检验-慢性白血病

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1、临床血液学及血液学检验第十一章白细胞检验华中科技大学同济医学院医学检验系陈万新第四节慢性白血病一、慢性粒细胞白血病二、慢性淋巴细胞白血病一、 慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病（ChronicMyelogenousLeukemia，CML）是发生于造血干细胞水平的克隆性增殖性肿瘤，以粒系细胞增殖为主。发病年龄以30－40岁居多，儿童少见。WHO分型将其归于骨髓增殖性肿瘤（Myeloproliferativeneoplasms，MPN）：CML,BCR-ABL1–positive主要临床表现一、起病缓慢早期可无任何症状，常因脾大或其他原因检查血象时被发现。患者一般很难明确起病

2、时间。二、早期可出现的自觉症状以乏力、低热、多汗盗汗、体重减轻等新陈代谢亢进为主要表现。三、脾肿大为慢性粒细胞白血病的显著特征，有时可达脐下，甚至抵达盆腔，质坚实，无压痛，如有脾梗塞或脾周围炎，可发生剧烈疼痛，呼吸时加重，可出现摩擦感、摩擦音。因巨脾存在而引起腹胀、腹部下坠感。肝脏可轻度肿大。实验室检查一、血象①白细胞总数显著增高常在50×109／L以上。半数患者在100－400×109／L，少数可达1000×109／L,极少数＜50×109／L。血片中的嗜中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞占大多数。原粒及早幼粒细胞常＜10％。嗜碱性粒细胞比例增高，是CML的特征之一。嗜酸

3、性粒细胞及单核细胞也可增多。NAP染色通常减低或阴性。随着病情的进展，原始粒细胞可增多，加速期时嗜碱性粒细胞＞20%和/或原始粒细胞＞10%、＜20％；急变期时原始粒细胞≥20％。一、血象②红细胞及血红蛋白早期正常或稍增高，也可轻度减低。随着病情发展，逐渐呈轻度至中度减低。网织红细胞多有增高。血片中成熟红细胞呈正细胞正色素或大小不均，可见有核红细胞、异形红细胞，嗜多色及点彩红细胞。③血小板常增多见于1/3~1/2的初诊病例，可高达1000×1012／L。加速期和急变期血小板可进行性减少。二、骨髓象有核细胞增生明显活跃或极度活跃，分类计数与血象相近似，这是CML慢性期的重要

4、特征。显著增生的粒细胞中，以中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞占大多数。原粒及早幼粒细胞易见，原始粒细胞＜10％。嗜碱性和嗜酸性粒细胞比例增高，有时可见到类gaucher细胞、类海蓝细胞。幼红细胞早期增生、晚期受抑。可有类巨幼变。巨核细胞增多，部分病例可见大单圆核及淋巴样小巨核细胞。加速期和急变期原始粒细胞增多。晚期作骨髓活检可有纤维组织增多。三、染色体检查约90％~95％以上CML患者有一种异常染色体，t(9；22)(q34；q11)，即第22号染色体的一条长臂缺失，缺失部分易位到9号染色体之一长臂末端。即t(9q+,22q-)。缺失长臂的22号染色体称为费城染色体（Ph

5、iladelphiaChromosome,Ph＇）。Ph‘染色体还可见于患者的其他系列细胞（如幼红细胞、巨核细胞及淋巴细胞等）。约5%的CML患者检测不到Ph‘染色体，但在分子水平仍可检测到BCR-ABL融合基因，实际上仍属于Ph+CML。其临床及血液学表现和典型CML完全一致。进入加速期或急变期，约75%患者合并Ph染色体以外的染色体核型异常，主要有22q-、－17、＋18及＋19等。四、分子生物学检查全部CML患者存在BCR-ABL融合基因。部分Ph染色体阴性的患者亦可检测到，为确诊提供有力依据。荧光素染色体原位杂交术(FISH)敏感性更高。提取骨髓或外周血单个核细胞

6、的DNA，经DNA印迹法可检测到bcr基因重排，发生在5’端(b2a2)或3’端(b3a2)。若提取骨髓或血单个核细胞总RNA，经反转录聚合酶链反应(RT—PCR)术可检测到bcr／abl转录产物mRNA，是目前最灵敏而又特异的方法。五、血清生化测定血清维生素B12和B12结合力均显著增高，前者未经治疗可超过正常的15倍；治疗缓解后血清维生素B12仍可高出正常4倍。由于粒细胞能产生维生素B12结合蛋白，慢粒细胞破裂分解释放大量维生素B12结合蛋白。慢粒缓解时血清维生素B12浓度仍高，说明粒细胞有无效生成。血清尿酸、乳酸脱氢酶及溶茵酶往往增高。CML临床分期及诊断标准（WH

7、O）1．慢性期（CML-CP）(1)临床:无症状或有低热、乏力、体重减轻等。(2)血象：WBC增高，主要为中晚幼粒细胞及杆状核粒细胞，原始细胞≤5％～10％。嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多。(3)骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中晚幼粒和杆状核细胞增多，原始细胞≤10％。(4)染色体：有Ph´染色体。(5)骨髓培养：集落明显增加。2．加速期（AP）具有下列之一或以上者。(1)外周血白细胞和（或）骨髓有核细胞中原始细胞占10％～19％。(2)外周血嗜碱粒细胞≥20％。(3)与治疗无关的持续性血小板减少（＜100×109／L