麻醉手术前记录单.1doc

《麻醉手术前记录单.1doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、麻醉手术前记录单住院号PatientName：AnestheiologyPreoperativeNote病房Date：yymmddTime：ampmHeight：cmAge：ysmsSex：□M□FWeight：kgPreoperativeDiagnosis：ProposedOperation：MedicalHistory：既往活动能力：重体力轻体力一般体力丧失体力过敏史：青霉素普鲁卡因其他：个人史：烟□酒□毒品□其他：是否月经期：是□否□是否怀孕：是□否□主诉疾病史：癫痫风湿热高血压脑血管意外脑外伤心脏病心绞痛冠心病心梗肺结核哮喘

2、慢支肝炎肾病出血性疾病过敏性疾病胃十二指肠溃疡其他：麻醉手术最顾虑：花费危险意外疼痛手术失败其他：主诉症状与体征：疼痛活动后心慌气短胸闷胸痛抽搐晕厥咳嗽咳痰咯血恶心呕吐其他：手术麻醉史：手术：麻醉：意外与并发症：有□无□种类：治疗用药史：抗凝药降压药ß-阻滞剂皮质激素洋地黄利尿药降糖药抗生素抗癌药安眠药单胺氧化酶抑制药三环抗抑郁药其他：PhysicalExamination：一般状况：差尚可一般好体态：很瘦瘦中等胖很胖BP：mmHgP：bpmR：/minT：℃Pain：极重重轻无颈：正常粗短胸：正常桶状胸佝偻胸腹：一般大腹蛙状脊柱：

3、正常侧弯强直驼背其他心肺听诊：正常杂音（SD级）呼吸音粗干啰音湿啰音痰鸣音其他：腱反射：正常亢进病理反射：无巴氏（）霍氏（）精神行为：正常嗜睡昏迷烦躁谵妄认知障碍改良Allen试验：＜6秒、＜7～15秒、＜15秒；屏气试验：＞30秒、＜20秒；起立试验：Bp＞2.7秒kpa、P＞20次/分；吹火试验：＞15㎝、＜15㎝气道评估：张口度：㎝牙齿：正常脱落（）假（）气道分类：ⅠⅡⅢⅣ颈活动度：差良Wilson评分：分Laboratory：血Pt：血型：ABABORH（）Rt3C：×109/L；HgbS/L；HctL/LIPLT109/L

4、；WBC：109/LNC：%；EC：%；凝血检查：异常项：项血生化：K：Na：Cl：CO2：Ca：血糖：碱性磷酸酶：尿素氮，肌酐：ALT：总胆红素：直接胆红素：间接胆红素：总蛋白：清蛋白：球蛋白：白球比值：尿Rt：RBC：WBC；蛋白；管型：尿糖：酮体：EGC：X-ray：动态心电图：心脏彩超：血气分析：心肌酶谱：免疫学：表面抗原/抗体：（/）e抗原/抗体（/）核心抗体（）甲肝（）抗HIV（）丙肝（）梅毒（）Evaluation：ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤDuke活动指数和AHA运动标准：＜4METs＞4METs心功能分级：ⅠⅡⅢⅣ心绞

5、痛：ⅠⅡⅢⅣGoldman评分：1级（0～5）2级（6～12）3级（13～15）4级（＞26）肺功能肝功不全分级：轻度中度重度肾功能肾功不全分级：轻度中度重度精神行为评估：紧张程度（无轻中重）；焦虑程度（无轻中重）；恐惧程度（无轻中重）；手术危险性评估：高危中危低危Premeditation：咪达唑仑/鲁米那钠：mg；阿托品/东莨菪碱：mg；吗啡/度冷丁：mg；甲氰咪胍/雷尼替丁/法莫替丁：mg；灭吐灵：mg；倍他洛克：mg；其他：Plan：麻醉方式：全身麻醉（静脉复合、全凭静脉、基础麻醉）TCL氯胺酮腰硬联合硬膜外腰麻骶管麻醉臂丛

6、（肌间沟、锁骨上、腋下）颈丛神经阻滞局部麻醉其他：特殊监测：有创动脉压中心静脉压麻醉深度有创心掺无创心掺食管超声其他：Disposal麻醉医师：