癌痛规范化治疗实践课件

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1、GPM-Ward创建中的药物治疗实践临床药学室123三个“3”原则1.数字评估法疼痛强度<3分2.患者24h内疼痛危象次数<3次（解救药物次数<3次）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在在3天内摘自孙燕《三阶梯十二年回顾展》发言稿4癌性疼痛治疗病因治疗：包括放疗，化疗，手术治疗。药物治疗：非甾体类药物，弱阿片类药物，强阿片类药物，辅助用药；遵循三阶梯止痛原则进行治疗。其他治疗手段：神经介入，毁损，脊髓电刺激，鞘内药物输注泵植入，经皮电刺激。5678NCCN“第二阶梯”的淡化临床实践证明，将强阿片类药物用于第二阶梯中度癌痛患者，

2、只是在剂量比重度癌痛患者小一些，同样取得很好的止痛效果。羟考酮控释片被明确规定可同时用于中、重度疼痛。91011按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。因此，控缓释药物临床使用日益广泛，以控缓释阿片药物作为止痛基础用药，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。1213GPM示范病房要求根据《精神药品临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、WHO三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。治疗有效率≥75%。14151617NSAIDs分类COX-

3、2抑制剂传统NSAIDs昔布类塞来昔布水杨酸类阿司匹林苯胺类对乙酰氨基酚有机酸类奈基烷酸奈丁美酮吲哚类（乙酸）吲哚美辛舒林酸烯酸类美洛昔康丙酸类奈普生布洛芬双氯芬酸COX-2抑制剂于99年后应用于临床COX-2抑制剂：选择性COX-2抑制剂传统NSAIDs：非选择性COX-2抑制剂18作用机制:花生四烯酸环氧化酶前列腺素X炎症、疼痛维护肾及血小板功能保护胃、十二指肠粘膜抗炎镇痛胃肠毒性肾毒性现有的NSAID{19临床上，NSAIDs常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。由于天花板效用：①对需要长期使用

4、非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；②如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。2021-22-对乙酰氨基酚的肝损害机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素P450氧化酶代谢的代谢产物N-乙酰对本醌亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞坏死Garrson等报道，228392例服用NSAIDs的患者肝病危险度为未服用患者的2.3倍。大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见美国急性肝衰竭组登记的700多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中大约50%与对乙酰

5、氨基酚中毒有关。傅德兴等中国全科医学200811（1B）CarrsonJL，etalDrugs,1993,46(Suppl1):S243-S248LeeWM.Hepatology,2004,40::6-9.APAPN-乙酰对本醌亚氨基P450肝毒性221.对乙酰氨基酚经羟基化后，成为活性的中间代谢产物N－乙酰对苯醌亚胺（NAPQI)，毒性较大；2.如过量，由于谷胱甘肽贮存耗竭，活性中间代谢产物对肝脏、肾脏有毒性作用，可导致肝、肾衰竭；232005版《中国药典》P721对乙酰氨基酚成人一日量不宜超过2g镇痛疗程不宜超过10天

6、2425262010年NCCN癌痛对非阿片类药物的警示非甾体抗炎药（NSAIDs）化疗期间使用风险高，阿片相对更安全；定期测肝功能，转氨酶高于正常1.5倍时停用。心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险对乙酰氨基酚鉴于其肝脏毒性，FDA正重新评估其最大剂量，临床应用时应谨慎选择剂量；27美国FDA发布对乙酰氨基酚的安全性信息2011年1月13日要求在含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂的说明书中,增加黑框警告，突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在风险1.FDAConsumerHealthInformation/U.S.Foodan

7、dDrugAdministrationJANUARY201128含APAP口服镇痛药物强阿片类+NSAIDs/对乙酰氨基酚羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg（氨酚羟考酮片）弱阿片类+NSAIDs/对乙酰氨基酚可待因8.4/15mg+对乙酰氨基酚300mg（氨酚待因Ⅰ(博那通)、Ⅱ号片）二氢可待因10mg+对乙酰氨基酚500mg（路盖克）曲马多+对乙酰氨基酚（及通安）右丙氧酚50mg+对乙酰氨基酚500mg（达宁）--已退市29氨酚羟考酮和缓释羟考酮的不良反应比较两组的不良反应比较：缓释羟考酮似乎比即释氨酚羟考酮的不良反

8、应发生的趋势更低，恶心和口干的发生率比较尤其明显，其他的不良反应发生数，都是缓释羟考酮低于即释氨酚羟考酮（便秘除外）JacquesR,etalTheJournalofRheumatology1999,26430阿片类药物2011年NCCN癌痛指南阿片类药物在癌痛综合处理中处于核心地位。31癌痛治疗中常用