床苏巧英护理查房课件

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1、护理查房神经内科（脑出血）——刘业君姓名:苏巧英职业:农民性别:女工作单位:-年龄:65岁住址:茅山镇天律村婚姻:已婚供史者:患者本人出生地:江苏省句容市入院日期:2016-03-1313:34民族:汉族记录日期:2016-03-1314:30主诉:头痛、呕吐2小时余。现病史:患者2小时前感心慌、胸闷，跌倒在地，后枕部着地，感头痛，有恶心、呕吐数次，为胃内容物，无咖啡色液体，无头晕、视物旋转，无抽搐、昏迷，无复视、视力下降，无耳鸣、耳聋、听力下降，无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，无咳嗽、咳痰，不发热，无胸闷、心慌及呼吸困难，无大小便失禁。被家人急送来我院就诊，查头颅CT提示“脑出血”

2、，遂收住入院进一步诊治。病程中患者未进食，大小便未见明显异常。近期体重无明显改变。既往史:有“高血压病”史、有“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动”病史，平时快步行走有心慌、胸闷。有“甲状腺功能减退症”病史，未服药治疗。个人史:出生于原籍，否认长期外地居住史，无性病及冶游史。未到过流行病疫区、未到过传染病疫区，无疫水接触史。无CO及重金属中毒史，否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。无重大精神创伤史。月经婚育史:月经史，适龄结婚，夫妻关系和睦，生育史：2-0-0-2，子女身体健康。。家族史:否认家族性遗传病及类似疾病史。体格检查体温36.2℃脉搏67次/分呼吸20次/分血压166

3、/67mmHg。发育正常，营养良好，神志清晰，正常面容。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅、无出血，唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，扁桃体无肿大，咽峡无充血，颈部甲状腺无肿大，颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无充盈。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称不受限，肋间隙无增宽或狭窄，语颤无增强或减弱，触诊无摩擦感，双肺活动度正常，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿罗音及喘鸣音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间

4、锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤及摩擦感，心界无扩大，心率72次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心音有力，P2与A2的强度P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未及水冲脉、毛细血管搏动征。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未及，无移动性浊音，双肾下极未触及，双肾区无叩击痛，未闻及血管杂音，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区空虚，叩诊呈鼓音,肠鸣音正常。外阴发育正常，尿道口未见异常分泌物。外阴及肛门未见异常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿。双侧下肢无浮肿。专科检查神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双眼球无震颤，口角无歪斜

5、，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射正常、双侧跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，颈软，布氏征阴性、克尼格征阴性，掌颌反射阴性，双侧痛觉、触觉、温度觉正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验正常，Dixhallpike试验（-）。辅助检查1.头颅CT:右侧额颞部硬膜下血肿。蛛网膜下腔出血。左侧额顶叶及右侧额叶血肿。左侧枕骨骨折。左侧枕部皮下血肿。　入院诊断1.脑出血2.高血压2级（极高危组）3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.慢性心功能不全（心功能II级）5.心房颤动6.甲状腺功能减退症7.左枕骨骨折入院查：体格检查：T:36.2℃，P:68次∕分，R:18次∕分，BP:16

6、6∕67mmHg，神志清晰，后枕部可及3x4cm包块，有压痛。风险评分：跌倒评分：7，压疮评分：19，DVT评分：20，疼痛评分：2，诊疗计划：1.低盐低脂饮食，监测血压、心电、血氧饱和度，健康宣教。2.予“压氏达、贝那普利”降血压疗；“奥拉西坦”营养脑细胞；“速尿”脱水、降颅压、减轻脑水肿；“潘托拉唑”防治应激性溃疡及补液补充电解质等治疗。3.完善三大常规、生化全套、凝血四项、血流变、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、血同型半胱氨酸、甲状腺功能全套、心肌酶谱、B型尿钠肽、超敏CRP、心电图、全胸片、上腹部B超、心脏彩超、颈动脉B超等检查了解患者一般情况及危险因素。实验室检查显示：血常规（

7、血细胞分析）(2016-03-13):白细胞:15.710^9/L、中性粒细胞比率:89.8%、中性粒细胞计数:14.110^9/L、红细胞:2.910^12/L、血红蛋白:88g/L，感染可能;D-二聚体:26.05mg/L，偏高，深静脉血栓形成可能，2016-03-1415:00患者复查头颅CT，出血量较前明显增多，加用“复方甘露醇、甘油果糖”脱水降颅压治疗，病情较前加重，注意观察病情变化20:10患者出现抽搐，两眼上翻、四肢抽动，持续约1分钟缓解，安