小儿腹腔镜手术的麻醉处理

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1、小儿腹腔镜手术的麻醉处理复旦大学附属儿科医院麻醉科（上海200032）罗兴晶张学锋一、概述1987年PhilipeMouret在里昂首次应用腹腔镜胆囊切除，奠定了腹腔镜手术的技术基础。经过近20年的发展，目前的全自动气腹机可以电子测压﹑数字显示自动报警﹑脉冲补气﹑自动调节气流量过滤气体﹑压力过高自动排气﹑电灼-换气开关。最大注气率可达20-25L/min。小儿腹腔镜手术麻醉时所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对患儿病理生理造成的干扰，常使麻醉处理复杂化。某些腹腔镜手术时间难以估计、内脏损伤有时难以发

2、现、失血量较难估计等也增加了麻醉处理的难度。㈠小儿腹腔镜手术适应症诊断：肝、脾、肠活检，胆管造影，肿瘤活检，腹股沟探查，腹腔探查。治疗：幽门环肌切开，胆囊切除，胆总管扩张根治，阑尾切除，Meckel憩室切除，脾切除，肠套复位，精索静脉曲张切除，胃底折叠，苗勒氏囊肿切除，肾脏手术(肾盂成形、肾切除)以及肾上腺手术，辅助巨结肠根治，卵巢囊肿切除，子宫切除等。㈡小儿腹腔镜手术禁忌症先天性心脏病，尤其有肺动脉高压、紫绀的患儿，无法纠正的凝血功能障碍，严重外伤性气胸，肠梗阻，大量腹水，腹部巨大肿块，严重的脊柱畸

3、形，慢性阻塞性肺病，颅内占位性病变。二、气腹对小儿生理功能的影响㈠呼吸功能的影响目前人工气腹首选气体为CO2，其优点。主要是不爆炸，不助燃，在血中溶解度高，很少发生气栓。缺点是对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学改变﹑肺循环功能影响，以及经腹膜吸收以后引起高碳酸血症。惰性气体如氩气气腹对呼吸、循环影响较小，血中溶解度小，但发生意外气栓后果严重。气腹对小儿呼吸功能的影响主要有肺顺应性、功能残气量、CO2内环境以及氧合的变化。1．肺顺应性和功能残气量人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上移，可使小儿肺顺应性和功能残

4、气量降低20%－50％。功能残气量降低幅度与体形有关，肥胖患儿可达50%。至于体位的影响，有实验证明平卧时腹腔充气肺顺应性即时降低约43％，头高位时即时降低32％-48％，而且肺顺应性不随时间延长而变化，提示体位对小儿肺顺应性影响不大。术中持续监测肺顺应性和呼吸压力－容量环的形态，可及时发现导致呼吸道压力增高的并发症，如气管导管滑入一侧支气管﹑支气管痉挛﹑气胸等。当手术中损伤横膈并发气胸时患儿的肺顺应性可瞬间降低约30%。2．CO2内环境CO2经腹膜吸收，可导致V/Q比例失调，生理死腔增加引起高碳酸血

5、症。小儿气腹初期30分钟，肺内CO2量增加约30%，因此潮气量需要增加12%～16%才能维持PaCO2正常。PETCO2监测可以间接反映PaCO2，由于呼出气中除肺泡气外还有部分死腔气，正常情况下两者之间相差3～6mmHg。CO2气腹后，PETCO2与PaCO2之间平均差值无明显变化，但在气栓﹑气胸﹑纵隔与心包积气﹑单侧肺通气等情况下，PaCO2与PETCO2差值可明显增加，因此气腹时除了监测PETCO2外，还应常规监测PaCO2。偶尔PaCO2-PETCO2出现负值，主要是潮气量增加使原来闭合的肺泡

6、开放，CO2释出的结果。3.对氧合的影响对小儿氧合的影响主要由于心脏指数降低和高碳酸血症所致，当心脏指数降低，影响氧运输，同时伴有乳酸性酸中毒时，会影响动脉血氧合，SpO2可明显降低。（二）循环功能的影响小儿气腹初期平均动脉压增加，心排血量下降，心脏后负荷及左室壁压力增加，体循环血管阻力明显增加，10-15min后部分恢复。造成以上情况是由于体位，腹内压增高，神经内分泌反应，CO2吸收等协同作用的结果。头高位使回心血量减少。腹内压增高初期静脉回流短暂增加，随后减少，系气腹对腹部容量血管的压迫引起，此时

7、测定股静脉压力增高，下肢回流减少。气腹后短期内肾上腺素、去甲腺上腺素等神经内分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明显上升。血管紧张素，去甲腺上腺素血浓度与平均动脉压正相关。目前认为这些神经内分泌激素的增加是由于交感神经功能兴奋导致。长时间CO2气腹，由于CO2的吸收，可发生高碳酸血症。气腹初期腹膜及肠壁快速吸收CO2，随时间延长吸收减少，其原因是腹膜表面扩展使血管受压。高碳酸血症使平均动脉压升高，血浆肾上腺素，去甲肾上腺素浓度增加，而体循环血管阻力下降，表明CO2有直接血管扩张作用及刺激交感神经作用。

8、（三）对肝、肾、脑循环的影响1.肝功能的影响以超声流量探头测定在不同气腹压力条件下小儿门静脉血流量，发现门静脉血流量随腹内压增高进行性降低，门静脉压力以及门脉－肝内血流阻力进行性上升，解除气腹后三者即刻回到基础值。此外，腹膜伸展及下腔静脉回心血量降低均可刺激动物体内儿茶酚胺及血管加压素的释放，使肠系膜及肝脏等腹内脏器血管收缩，肝动脉血供减少，因此肝硬化、门脉高压、休克等情况下不主张行腹腔镜手术。2.肾功能的影响气腹压力为20mmHg时，小儿肾血流及肾小球