子宫全切术后盆底功能障碍性疾病的诊治进展

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1、子宫全切术后盆底功能障碍性疾病的诊治现状女性盆底功能障碍(pelvicfloordysfunction，PFD)性疾病，又称为盆底缺陷或盆底支持组织松弛，是多种病因导致的盆底支持组织薄弱，进而盆腔脏器移位，连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。PFD是中老年妇女的常见病，主要包括盆腔器官脱垂(pelvicorganprolepses，POP)及压力性尿失禁(stressurinaryincontinence，SUI)、粪失禁(fecalincontinence，FI)和产后性功能障碍等［1]；临床主要表现包括尿失禁、肛门失禁、便秘和POP

2、等。PFD严重影响中、老年妇女的生活质量，可能成为突出的社会生活问题。子宫全切术切除宫颈的同时，不仅切断位于盆底中心位置的子宫主、骶韧带，而且要下推膀胱和直肠，影响膀胱和直肠的神经支配，改变了盆底的整体结构和生理状态，从而影响盆底功能，逐渐出现阴道外翻，临床表现为阴道前壁伴膀胱、输尿管脱出；阴道后壁伴直肠、乙状结肠，甚至小肠部分脱垂。盆腔器官下垂呈渐进性，早期症状不明显，子宫切除术后可有不同程度性功能障碍，解剖结构的改变，性高潮能力的减退[2]。一、子宫全切术后盆底功能障碍性疾病发病情况子宫全切除术是妇产科最常见手术，目前在美国因为恶性或

3、可疑恶性的疾病，每年施行的子宫切除术超过60万，30%的女性在60岁前做过子宫切除术[3]。子宫良性病变的发生率逐年升高，且有年轻化趋势。为求得彻底治愈，愈来愈多的年龄不大、无生育要求患者倾向于选择子宫全切术，其带来的一些远期并发症也渐受重视，如术后盆底功能障碍、卵巢功能衰退以及性生活满意度下降等。Jeanettes等[4]回顾和总结了1966年1月-1997年12月已发表的所有子宫切除与尿失禁的英文及非英文医学文献，经分析认为：全子宫切除后尿失禁的发病率增高40%，60岁以上的妇女增高60%。Morgans等[5]认为单纯子宫切除可能引

4、起尿道内括约肌缺陷。而Brown[6]等通过对11项观察对照研究的综合分析，认为经腹子宫全切除的女性有40%出现进行性尿失禁症状，而未行该术式的女性则无尿失禁症状出现。有学者研究158例患者术前均排除压力性尿失禁，子宫切除术后3、6、12个月的SUI发生率分别为3.18%、11.14%、16.15%。患者压力性尿失禁发生率术后6、12个月与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，证实子宫切除术后近期对排尿功能产生影响。Altman[7]等报道44例经阴道子宫切除术和76例经腹子宫切除术的患者，发现无论经阴或经腹子宫切除术，术后第1年都

5、会新出现或加重尿失禁的发生。有学者报道子宫切除术后出现阴道穹隆脱垂的患者达到20%～40%，且50%的患者在术后3年内出现PFD复发。通过上述的资料可以看出，子宫全切术后PFD也是个十分普遍的疾病，且发病率随着年龄的增加而增加，现在已成为全球性的医学和公共卫生问题。二、子宫切除术与盆底功能障碍性疾病的关系1、女性盆底器官主要有尿道、膀胱、子宫、阴道和直肠。这些器官自身缺乏固有形态和强度，由盆底韧带、肌肉和筋膜组成的肌性弹力系统相互协调、支撑，赋予特有形态、强度和功能。手术破坏骨盆底解剖和盆腔自主神经，进而影响盆底其他器官功能［8]。子宫切

6、除术目前有阴式子宫切除术、经腹子宫切除术及腹腔镜辅助下阴式子宫切除术等术式，根据切除范围，又可分为全子宫切除术、筋膜内子宫切除术及根治性子宫切除术。行子宫全切除术时，需依次切断圆韧带、子宫阔韧带（包括卵巢固有韧带，打开膀胱腹膜反折腹膜）骶韧带、子宫血管及主韧带，在阴道穹隆处环切阴道；子宫切除术操作造成的结缔组织、筋膜、肌肉和韧带等盆底支持结构异常、神经组织损伤、血管营养障碍等，均可能影响盆底功能，导致PFD[9,10]。全子宫切除术在切除宫颈的同时，不仅切断位于盆底中心位置的子宫主韧带和骶韧带，而且要下推膀胱和直肠，影响膀胱、直肠的神经支

7、配，改变盆底整体结构与生理状态［11]，患者可能因盆底结构改变而导致PFD。2、分布于盆腔器官及盆底肌肉的自主神经主要来源于骨盆神经丛，包含交感和副交感神经，还有一些运动和感觉神经纤维。该神经丛位于骨盆深部盆腔脏器两侧，由来自于腹下神经(交感神经T10～L2)，骨盆神经(副交感神经s2～4)和躯体神经的神经纤维组成，其最重要的功能就是协调膀胱和肠管的肌肉收缩和舒张。腹下神经丛位于直肠侧隙，沿盆腔侧壁分成许多分支，松散地附着于盆腔器官的表面，伴随着侧盆壁的血管及淋巴管，部分神经进入子宫体和宫颈。子宫切除后，此区域神经损伤无法避免，受这部分神

8、经支配的膀胱、肠管和阴道，术后将不同程度受损，影响膀胱、肠管和阴道功能［12]。因此，子宫切除术中自主神经损伤是术后长期膀胱功能、性功能紊乱及结、直肠功能及性功能障碍的主要原因［9]。在盆底组