医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法

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1、鞍山市双山医院医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法为了进一步提高我院医疗质量管理，减少医患纠纷，缓解医患矛盾，持续改进医疗质量，切实保护人民群众生命健康，特制定本管理办法。一、病历书写、尊重病人的知情权和隐私权、医疗质量培训为医院医疗质量管理关键环节。1、必须加强对病历书写的管理。医疗质量和安全核心制度在病历中应得到得到具体体现。（1）、医院每年由医务科组织病历书写培训至少两次，接受培训人员在培训记录上签字，每年缺席两次以上培训的人员，年终考核不得评为优秀。（2）、病员入院后经治医师或值班医师必须于

2、6小时内书写首次病程记录，其内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。（3）、入院记录力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成。（4）、施行有创诊疗操作应在操作完成后即刻书写记录，其内容应包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况、记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项、操作医师签名等。（5）、科内或全院性会诊记录应另页书写，申请会诊医师和会诊医师均应认真填写记录并签字。（6）、疑难病症的讨论、手术病人的术前准备、术前讨论、术后记录等均应在病程记录和相应的记录本内完整记录。

3、（7）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（8）、病历质量检查组对出院病历进行抽查。每位医师书写的病历每月抽查3-5份，并将抽查情况通报各科室。病历质量抽查结果将纳入科室绩效工资核算体系，具体如下：  A、每份乙级病历，扣经治医师绩效100元。B、每份丙级病历，扣经治医师绩效200元，杜绝丙级病历的产生，严格要求经治医师及科室进行整改。2、尊重病人的知情同意权和隐私：（1）、特殊及大型检查应先征得病人及家属签字同意。（2）、使用昂贵药品，特别是自费

4、药品应征得病人及家属签字同意。（3）、使用特殊治疗方法前应先征得病人和(或)家属签字同意。（4）、侵袭性操作实施前应先征得病人和（或）家属签字同意。（5）、手术方案的选择、实施应先征得病人及家属同意。术中根据治疗需要而变更原方案应尽量征得病人家属同意并签字。（6）、医务人员不得以口头和/或书面形式宣扬病人隐私。不得以任何理由拿病人的疾病、身体缺陷或痛苦往事做不恰当的渲染，严禁将病人私人信息泄露与扩散。（7）、因教学需要将病人做示教病例前应先征得病人或法定监护人同意。（8）、做某些检查（如妇科）或诊治时应采取

5、隐蔽性保护性医疗措施（如隔室、拉围帘等）。3、定期开展医疗质量培训。（1）、医务科和护理部每年组织开展的诊疗、护理常规培训不得少于两次。每位医护人员需参加培训。（2）、医务科每年组织卫生法规、医学伦理、医学基础知识、医疗质量管理规定方面的培训至少各一次，每位医务人员不得缺席。（3）、违反上述规定者，年终考核不得评为优秀，并视情节轻重处罚。二、加强对外科、妇产科、麻醉科和输血科等重点部门的医疗质量管理。1、主管医疗副院长带领医务科不定期检查外科、妇产科、麻醉科和输血科的医疗质量。2、外科、妇产科、麻醉科手术的

6、注意事项：（1）、严格掌握手术指征。（2）、严格执行手术分级制度。（3）、严格执行术前讨论、术前手术医师查房、术前麻醉医师查房、术前告知、麻醉术后观察、术后查房等手术相关制度。（4）、严格执行疑难病例和死亡病例讨论制度。（5）、严格执行医疗技术临床应用准入管理办法、医疗新技术损害中止制度、医疗技术退出制度。（6）、严格执行首诊负责制，恪守医德，不得因病人穷困而忽视病人或拒绝收治病人。3、输血科的注意事项：（1）、严格执行《全国临床检验操作规范》，规范进行交叉配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。（2）、严

7、格进行临床用血报批、申请、登记把关。（3）、严格执行输血前检查和核对制度。（4）、严格执行卫生部颁发的《医院感染管理规范》。（5）、严格执行输血质量监测、考核和信息反馈制度。4、外科、妇产科、麻醉科和输血科如有不执行上述规定和制度的，每次每条扣发绩效100元；若发现有遗弃病人者，移交司法机关处理。三、新进医护人员所在岗位为医疗质量管理重要岗位。新进医护人员不熟悉医院情况，不熟悉规章制度，不熟悉具体临床工作，从以下方面加强新进医护人员所在岗位的医疗质量管理。1、对新进医护人员进行岗前培训。（1）医院劳动纪律的

8、培训。（2）、卫生法规和医学伦理方面的培训。（3）、诊疗护理常规、规范的培训。（4）、医疗质量管理中核心制度的培训。（5）、医疗技术独立操作授权培训。2、临床工作中，安排专人指导、帮助新进医护人员开展工作，促进其快速成长。双山医院医务科