医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理

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1、XX医院医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法为了加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，根据《厦门市卫生局关于印发《医院医疗质量关键环节外部监控方案（质控点的设置）》的通知》，结合我院各项医疗质量控制的规定，制定本办法。1、做好关键环节医疗质量管理，保障医疗安全的核心制度（首诊负责、三级查房、疑难危重会诊与讨论、术前讨论、死亡病例讨论、三查七对等）的落实，加强危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应监测、有创诊疗操作规程等管理，预测、防范医疗风险，及时发现和处理医疗质量和安全隐患。2、强化关键环节、重点部门和重要岗位监控力度：（1）在院总支领导

2、下，加强思想政治工作，强化职业道德修养，以白求恩、林巧稚精神激励医生，强化质量意识、安全意识、服务意识。（2）、急诊、抢救工作质量：“120”救护车出车接诊病员返回时，应及时通知急诊科相关医护人员在急诊抢救室等待接诊病员。对急需诊收住入院的病员在办理住院手续的同时，应及时通知相关科室，科室接到急诊科通知后，应做好急诊抢救准备，医护人员应共同接诊送入病区的病员，按医、护分工及医疗护理程序开展诊治、抢救工作。急诊及病房的急救设施、急救物品应确保处于完好状态，定期维护校验，保证抢救之需。急诊留观时间不超过72小时，留观及抢救病人应有完整规范的病历记录。各级医师应掌握本专科急

3、危重症的抢救规范。（3）强化病历质控：医院成立病案管理委员会和科室病案管理小组，由科主任对每份病历把关评分，做到不符合规定病历不出科。院长定期主持全院质量讲评会。医务科负责对全院病历进行抽查、评分，并反馈到科室、个人，按《医院病历质量管理规定》进行奖惩。医院质控委员会、分管副院长、医务科每月进行一次以上的环节医疗质量的质控，随机抽查架上病历、门诊处方、门诊病历，检查科室各项规章制度落实情况，发现问题及时纠正，反馈、通报到科主任及个人，并按《医院病历质量管理规定》进行奖惩。落实核心制度执行情况。严格执行病例讨论制度。对疑难、危重、死亡、术前、新技术新项目开展前进行应有的

4、讨论。合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》。（4）手术环节工作质量：加强术前讨论制度的落实，规范术前讨论记录，明确术前讨论范围。加强手术审批，严格执行手术分级管理。落实“核心制度”，确实做好告知及知情同意并签名。中、大型手术必须实施术中监护，术中更改手术方案按规定执行（应报上级医师或紧急会诊决定，并通报病人家属签字认可）。术后生命征不稳定的，必须在手术室或外科ICU稳定生命征后方可送回病房，并应有书面交班，注意观察及时发现处理术后并发症。（5）麻醉环节工作质量：严格执行麻醉管理制度，保证麻醉质量。加强麻醉师手术前查房制度。严格查对制度的落实，规范麻醉方案选择

5、和麻醉用药。术中严密观察病人并做好麻醉记录。术后24小时内访视病人。（6）重症监护病房（ICU、CCU）工作质量：设置符合标准，重症监护病床与人员配备合理，设施完好并定期检查、记录。病历书写按《福建省病历书写规范（2003修订版）》执行，严格各项操作，严格知情告知。（7）门诊环节工作质量：门诊病人应及时诊断、合理检查、有效治疗。规范门诊医疗文书。三次复诊未确诊应请上级医师或专科会诊（需做病理等特殊检查者除外）。3、强化医疗安全意识，定期举办医疗安全防范讲座，提高医疗安全防范意识，注重医患沟通技巧，执行知情告知制度。在入院、检查、诊断、治疗（手术）、出院诸环节均能体现“

6、以人为本”、“以病人为中心”，要用通俗语言向病人及家属告知病情、检查、治疗、愈后等情况。注意保护病人隐私。对因违反规章制度而发生医疗差错、纠纷、事故者进行惩处。4、医疗质量实行人人参与，科室三级（二级）医师负责制，各负其责，医技科室一样实行三级质控，检验科参加省检验中心和卫生部开展的实验质控活动，定期评价。4、医疗终末质量管理：反映整个医疗质量。表现在于：从入院诊断符合率、病床使用率、确诊时间、入院及手术时间、疗程长短、费用、治疗结果、有否并发症、院内感染等。5、定期及不定期对重点部门、重要岗位人员进行检查，重点检查人员在岗情况、设备完好情况等，对检查中存在问题及时纠

7、正、通报，相关人员应积极整改，屡犯不改的，按相关规定处理。XX医院