医疗质量关键环节、重点部门管理办法

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1、开县人民医院医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法为进一步提高我院医疗质量，保障医疗安全，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督管理，切实保护人民群众生命健康，根据卫生部、重庆市卫生局有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定本管理办法。一、医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位范围（一）医疗质量关键环节1.危重患者管理2.围手术期管理3.输血与药物管理4.有创诊疗操作（二）医疗质量重点部门急诊科、麻醉科（含手术室）、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症医学科、产房、新生儿病房、消毒供应室（三）医疗质量重要

2、岗位1.检验科艾滋病检测2.输血科交叉配血3.输血科血液储存保管4.药剂科特殊药品的发放5.手术中麻醉监测二、监控指标（一）内科系统监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况;4、诊疗合理性;5、告知制度执行情况;6、病例讨论制度执行情况(疑难、死亡);7、对辅助检查结果的分析处理;8、输血管理;9、会诊制度执行情况10、申请单填写质量;11、危重病人抢救制度执行情况;12、有无跨科收治病人;13、传染病人一经确诊立即转科;14、新业务新技术管理情况;15、交接班制度执行情况;

3、16、医嘱（处方）质量。（二）外科系统监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况;4、诊疗合理性;5、告知制度执行情况;theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulat

4、edWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic6、病例讨论制度执行情况（术前、疑难、死亡）；7、对辅助检查结果的分析处理；8、无合并症的择期手术术前住院日≤3天；9、围手术期管理措施到位；10、术后切除组织是否按要求送病检；11、输血管理；12、会诊制度执行情况；13、申请单填写质量；14、危重病人抢救制度执行情况；15、手术分级制度执行情况；16、新

5、业务新技术管理情况；17、交接班制度执行情况；18、医嘱（处方）质量。（三）急诊科质量监控指标1、全天有三级医师提供诊疗服务；2、“绿色通道”开放情况，急诊护士分诊能力；3、交接班制度的执行情况；4、急救设备、器械、药品完好，呈备用状态（设备包括心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机、）；5、急会诊制度执行情况；6、急救设备熟练使用情况；7、急救技术的熟练掌握情况；8、危重病人抢救制度执行情况，抢救成功率≥80％；9、急诊留观病历和急诊门诊日志的书写质量；10、告知制度的

6、执行情况；11、检查申请单和门诊医嘱（处方）质量。（四）重症医学科质量监控指标1、医护人员准入制度执行情况；2、交接班制度执行情况；3、医务人员严格执行病人收治及转出标准；4、急救药品、器械齐全完好，符合目录，备用状态，定期保养记录；5、医护人员能熟练掌握设备器械的使用及各项技术参数；6、按制订合理的工作流程和操作规程及应急处理措施操作；7、建立ICU病房管理制度，有三级医师及相关科室专科医师查房记录；8、各种文书表格书写情况；9、对监护过程中的异常参数有分析及处理记载；10、危重病人抢救制度执行情况；11、知情告

7、知制度的执行情况；12、治疗用药的合理性；13、有安全返回病房及出院记录，抢救成功率记录；14、平均住院天数≤7天；15、医院感染及褥疮发生率统计资料齐全，且不超标。（五）输血科质量监控指标1、每年至少召开一次由输血管理委员会主任委员主持的输血管理工作会议、并对临床用血进行通报，每年至少进行一次临床输血知识培训；2、定期对科室临床用血情况进行考核并及时反馈或通报；3、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqua

8、litysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingra