北京大学人民医院医学伦理委员会

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1、初始审查申请AF/SQ-02/03.2北京大学人民医院医学伦理委员会初始审查申请项目名称项目来源药监局批件号（如适用）项目期别（如适用）方案版本号方案版本日期知情同意书版本号知情同意书版本日期组长单位（如适用）组长单位主要研究者（如适用）参加单位（如适用）本院承担科室本院主要研究者研究信息方案设计类型²□试验性研究（干预性研究）²□观察性研究（非干预性研究）：□回顾性分析；□前瞻性研究研究信息²资金来源：□企业，□政府，□学术团体，□本单位，□自筹²数据与安全监察委员会：□有，□无²其他伦理委员会对该项目的否定性或提前中

2、止的决定：□无，□有→请提交相关文件²研究需要使用人体生物标本（包括但不限于体液、组织等）：□否，□是→填写下列选项©采集生物标本：□是，□否©利用以往保存的生物标本：□是，□否²研究干预超出产品说明书范围，没有获得行政监管部门的批准：□是，□否（选择“是”，填写下列选项）©研究结果是否用于注册或修改说明书：□是，□否©研究是否用于产品的广告：□是，□否©超出说明书使用该产品，是否显著增加了风险：□是，□否初始审查申请AF/SQ-02/03.2招募受试者²谁负责招募：□医生，□研究者，□研究助理，□研究护士，□其他：²招

3、募方式：□广告，□诊疗过程，□数据库，□中介，□其他：²招募人群特征：□健康者，□患者，□弱势群体，□孕妇©弱势群体的特征（如果选择了弱势群体，填写以下选项）：□儿童/未成年人，□因认知障碍或因健康状况而没有能力做出知情同意的成人，□申办者/研究者的雇员或学生，□教育/经济地位低下的人员，□疾病终末期患者，□囚犯或劳教人员，□其他：©知情同意能力的评估方式（如果选择了弱势群体，填写该选项）：□临床判断，□量表，□仪器©涉及孕妇研究的信息（如果选择了孕妇，填写该选项）：□没有通过经济利益引诱其中止妊娠，□研究人员不参与中止

4、妊娠的决策，□研究人员不参与新生儿生存能力的判断²受试者补偿：□有，□无©补偿金额：©补偿支付方式：□按随访观察时点，分次支付，□按完成的随访观察工作量，一次性支付，□完成全部随访观察后支付知情同意的过程²谁获取知情同意：□医生/研究者，□医生，□研究者，□研究护士，□研究助理²获取知情同意地点：□私密房间/受试者接待室，□诊室，□病房²知情同意签字：□受试者签字，□法定代理人签字知情同意的例外：□否，□是→填写下列选项²□申请开展在紧急情况下无法获得知情同意的研究：©研究人群处于危及生命的紧急状况，需要在发病后很快进行

5、干预；©在该紧急情况下，大部分病人无法给予知情同意，且没有时间找到法定代理人；©缺乏已被证实有效的治疗方法，而试验药物或干预有望挽救生命，恢复健康，或减轻病痛；²□申请免除知情同意·利用以往临床诊疗中获得的病历/生物标本的研究；²□申请免除知情同意·研究病历/生物标本的二次利用；²□申请免除知情同意签字·签了字的知情同意书会对受试者的隐私构成不正当的威胁，联系受试者真实身份和研究的唯一记录是知情同意文件，并且主要风险就来自于受试者身份或个人隐私的泄露；²□申请免除知情同意签字·研究对受试者的风险不大于最小风险，并且如果脱

6、离“研究”背景，相同情况下的行为或程序不要求签署书面知情同意。主要研究者信息初始审查申请AF/SQ-02/03.2²主要研究者声明：□本人与该研究项目不存在利益冲突□本人与该研究项目存在利益冲突□本人熟悉方案细节²主要研究者负责的在研临床试验项目数（如适用）：项²主要研究者负责的在研项目中，与本项目的目标疾病相同的项目数：项申请人责任声明我将遵循GCP、方案以及伦理委员会的要求，开展本项临床研究。申请人姓名（楷体）日期科主任签字日期附：如果主要研究者拟通过他人与伦理委员会办公室就研究项目审查情况进行沟通交流，请填写以下委

7、托人信息。姓名：联系方式：