中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南

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1、中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南中华血液学杂志 2013-10-05 分享滤泡性淋巴瘤（FL）是B细胞淋巴瘤中的一种常见亚型，我们根据最新的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南及一些相关的循证医学数据，结合目前我国淋巴瘤的诊治水平和现状制订中国FL指南。一、定义FL是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中较常见的类型，在西方国家占NHL患者的22%~35%。在国内所占比例较西方国家偏低，占NHL患者的8.1%~23.5%。我国发病率有逐年增加的倾向，发病年龄与国外比较相对较低，地域分布上以沿海、经济发达地区的发病

2、率较高。FL来源于生发中心的B细胞，形态学上表现为肿瘤部分保留了滤泡生长的模式，是一组包含滤泡中心细胞（小裂细胞）、滤泡中心母细胞（大无裂细胞）的恶性淋巴细胞增生性疾病。在镜下FL有时可以合并有弥漫性的成分出现，根据滤泡成分和弥漫成分所占的比例不同可以将FL分为：①滤泡为主型（滤泡比例＞75%）；②滤泡和弥漫混合型（滤泡比例25%~75%）；③局灶滤泡型（滤泡比例＜25%）。二、诊断、分期、预后及鉴别诊断1.诊断：FL的诊断主要基于包括免疫组化和形态学检查在内的病理组织学检查，必要时参考流式细胞术以

3、及细胞遗传学检查结果。根据WHO淋巴瘤分类方法，FL进一步可以分为1~3级。1级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数0~5个；2级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数6~15个；3级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数＞15个，其中，仍保留少数中心细胞者为3a级，成片中心母细胞浸润，不见中心细胞者为3b级。在西方国家1级FL占所有NHL患者的比例为20%~25%，2级FL所占比例为5%~10%，3级FL所占比例为5%左右。1、2和3a级FL患者临床表现为惰性，而FL3b级患者的治疗则按弥漫大B细胞淋巴瘤（DLB

4、CL）患者的治疗策略进行治疗。目前FL3a和3b患者临床治疗效果相似，治疗若干年后部分患者可能转化为侵袭性的淋巴瘤，主要为侵袭性DLBCL，预后差。FL具有特征性的免疫表型，细胞表面表达泛B细胞的标记，免疫组化检查通常选用CD20、CD3、CD5、CD10、Bcl-6、Bcl-2、CD21、CD23、cyclinD1指标，此外建议检查Ki-67。典型的免疫组化标记为CD20+、CD23+/-、CD10+、CD43-、Bcl-2+、Bcl-6+、CD5-、CCND1-，部分病例可以出现Bcl-2-或C

5、D10-。分子遗传学检测可有Bcl-2重排，细胞遗传学或荧光原位杂交（FISH）检测t（14；18）或t（8；14）可以协助诊断。2.FL的检查、分期及预后：FL的诊断性检查类似于其他的惰性淋巴瘤的检查，必要的检查包括：全身体格检查，尤其注意浅表淋巴结和肝、脾是否肿大，一般状态；实验室检查包括全血细胞检查、血生化检查、血清LDH水平以及乙型肝炎、丙型肝炎、HIV相关检测；影像学检查常规推荐颈、胸、腹、盆腔增强CT检查以及双侧或单侧的骨髓活检+涂片检查，其中骨髓活检样本长度至少应该在1.5cm以上。P

6、ET/CT可能有助检查出一些隐匿性病灶，但其临床价值不如PET/CT在DLBCL和霍奇金淋巴瘤亚型中的重要，另外PET/CT能协助诊断FL是否转化为侵袭性淋巴瘤。对FL患者预后的预测，通常采用FL国际预后指数（FollicularLymphomaInternationalPrognosisIndex，FLIPI）标准，FLIPI-1包括年龄≥60岁、AnnArbor分期Ⅲ~Ⅳ期、HBG<120g/L、血清LDH>正常值范围上限、受累淋巴结≥5个。每个指征得1分，根据得分，将FL患者分为低危、中危、高

7、危3个危险组。近年随着抗CD20单抗治疗FL应用的日益普遍，新的临床预后评分系统FLIPI-2显示出优于FLIPI-1的优势。FLIPI-2包括以下因素：β2微球蛋白＞正常值范围上限、淋巴结最大径＞6cm、骨髓受侵犯、HGB＜120g/L、年龄＞60岁（表1）。三、FL的治疗1.治疗指征：对于Ⅰ~Ⅱ期的FL患者，目前认为主要采用局部放射治疗可使大部分患者获得长期无病生存，因此应尽早给予放射治疗或放疗联合全身免疫化疗。对于Ⅱ期伴有腹部包块和Ⅲ~Ⅳ期的患者，目前普遍认为尚不可治愈，且大部分患者病变进展缓

8、慢，相当长时间不接受治疗亦可保持良好的生活质量，故一般认为应该具备以下治疗指征中的任意一项时，才建议给予治疗（表2）。2.治疗前的评估：治疗前必须进行以下检查项目：①病史；②体格检查：注意淋巴结累及区域，包括韦氏环和肝、脾大小；③体能状态；④B症状；⑤全血细胞计数、生化常规；⑥颈、胸、腹、盆CT；⑦乙型肝炎病毒相关检测；⑧骨髓活检和涂片；⑨常规心电图检测。此外，必要时可进行超声心动图、PET/CT、β2-微球蛋白、尿酸、血清蛋白电泳和（或）免疫球蛋白定量、丙型肝炎相关