糖尿病的降糖药物治疗

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1、糖尿病口服降糖药物治疗四川大学华西医院内分泌科吕庆国门诊病案（一）男，28岁，初诊糖尿病，BMI：30kg/m2空腹血糖：7.9mmol/L餐后2h血糖:10.1mmol/LHbA1c:8.1%如何处理？门诊病案（二）男，84岁，糖尿病1年，空腹血糖：8.5mmol/L餐后2h血糖:14.1mmol/L如何处理？门诊病案（三）女，46岁，诊断糖尿病2年，服用“二甲双胍0.25tid”，就诊时查血糖：空腹血糖：14.5mmol/L餐后2h血糖:17.6mmol/L如何处理？2型糖尿病的发病机制Mic

2、haelStumvoll,etal.Lancet2005;365:1333–46.糖输出胰岛素糖尿病基因脂肪因子炎症高血糖游离脂肪酸其它因素B细胞功能障碍糖摄取脂肪分解胰岛素抵抗脂肪酸血糖糖尿病的治疗单纯饮食和运动疗法仅对少部分的2型糖尿病患者发病初期有效。大部分(约占90%以上)的2型糖尿病患者是需用药物治疗的。当今四大类口服降糖药物针对胰岛素分泌异常、胰岛素抵抗、内源性肝葡萄糖生成增多，现有的口服糖尿病降糖药物可分为四大类：1、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列奈类药物。2、抑制肝葡萄糖生成

3、的药物：双胍类药物。3、延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂。4、增强胰岛素作用的药物：TZD。各类口服降糖药的作用部位胰岛素分泌受损格列奈类磺脲类葡萄糖苷酶抑制剂二甲双胍↓葡萄糖摄取二甲双胍胰岛素增敏剂高血糖二甲双胍胰岛素增敏剂当今四大类口服降糖药物1、促进胰岛素分泌的药物:磺脲类药物、格列奈类药物磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）葡萄糖葡萄糖转运蛋白－２葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流磺脲类作用部位钾离子通道磺脲类药物

4、作用机理通过与胰岛β细胞膜上磺脲类受体(SUR)结合,关闭KATP,细胞膜去极化,增加钙离子内流，从而促使胰岛素分泌。故降糖作用有赖于上存在相当数量有功能的胰岛β细胞。第一代磺脲类甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代磺脲类格列苯脲(glibenclamide)格列奇特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代磺脲类格列美脲(glimepiride)磺脲类药物药物降糖特点剂量适用范围格列苯脲（优降糖）作用最强

5、，时间最长低血糖风险最大2.5-15mg空腹血糖餐后血糖格列齐特（达美康）中等40-240mg空腹血糖餐后血糖格列吡嗪(美吡哒）强，起效快，5-30mg餐后血糖格列喹酮(糖适平)缓和，持续短95％从肝脏代谢30-180mg餐后血糖轻度肾功能不全患者传统磺脲类建议每一种药物不可用足量，最大剂量为足量2/3格列吡嗪缓释片（瑞易宁）双层膜药物释放技术胰外作用：增加胰岛素敏感性，降低肝糖生成5-10mg空腹血糖餐后血糖格列美脲(亚莫利)葡萄糖浓度依赖效应，减少低血糖事件胰外作用：改善胰岛素抵抗2-8mg空腹

6、血糖餐后血糖新型磺脲类药物格列美脲胰外作用：在肌肉、脂肪等组织增加葡萄糖转运子（GLU-4）的表达，增强其活性，使葡萄糖利用增加，减轻胰岛素抵抗。磺脲类药物效果影响因素残存胰岛细胞功能高血糖升糖激素非2型糖尿病年龄肝肾功能其他使用条件：尚存一定胰岛功能2型糖尿病患者不适用磺脲类药物的情况：（1）1型糖尿病（2）2型糖尿病患者发生以下情况：各种急性并发症发生某些应激状态，（3）已经出现严重的慢性并发症，晚期糖尿病肾病、心力衰竭、严重脑卒中、心肌梗塞、糖尿病足磺脲类药物的不良反应：低血糖：最常见，老年人

7、尤为常见。肾功能不全，或老年患者使用需慎重。其他的副作用：很少见，消化道反应，皮疹，粒细胞减少，肝功能损害。当今四大类口服降糖药物1、促进胰岛素分泌的药物:磺脲类药物、格列奈类药物格列奈类药物（Meglitinide）磺脲类及非磺脲类药物受体那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化ATP格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2格列奈类药物与受体的结合位点与SU不同，其结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力更强。格列奈类作用特点口服给药后能迅速经胃肠道吸收入血,1

8、5分钟起效,1小时内达峰值浓度,半衰期仅1小时左右,约经4小时基本代谢清除，两餐之间不刺激胰岛素释放。起效快，作用时间短，作用强度强时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌(pmol/min)正常2型糖尿病胰岛素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低适应症适用于