呼吸衰竭护理个案查房

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1、呼吸衰竭护理个案查房时间：2014-6-9地点：呼吸内一科查房种类：护理个案查房主查者：何平护士长主讲人：邓丽芬责任护士主查（持）人讲话:叔叔，您好！我是本科室的护士长，我们准备进行一个护理查房，这个查房就是根据你的病情，我们提出一些护理问题，并提出一下护理措施，其中可能会为你做一些检查，如果有什么疑问，可以咨询我们，请您配合一下。一、责任护士介绍病例资料（一）病例资料1、基本资料：患者患者何其来,男,71岁，49床，男，职业：农民，住院号。入院时间：。2、诊断：1.咳嗽、气促查因：慢性阻塞性肺疾病急

2、性加重呼吸衰竭心力衰竭3、病史摘要：现病史：过敏史：无既往史：无辅助检查：胸片示：两肺纹理增多、增粗。右下肺实变、包裹性积液？心影增大。主动脉粥样硬化。片内所示胸椎退行性改变度侧弯。B超示：双侧胸腔积液，右侧为甚，4、简要治疗经过：（二）主要护理问题及护理措施1.清理呼吸道无效1）观察患者痰液的量及性质，留取新鲜的痰标本进行痰培养和药敏实验。2）给予适量饮水，必要时可以留置胃管，鼻饲注食，维持足够的液体入量。3）遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液，如糜蛋白酶盐酸氨溴索药物应用。4）保持室内适宜的温湿度。5）

3、对于神志不清，昏迷患者可行气管插管，气管切开术，以保持呼吸道通畅，做好必要的管道护理，防止脱管引起患者的窒息。6）定时翻身叩背以利于痰液的排出，指导患者有效的咳嗽，必要时给予吸痰。7）做好基础护理，如口腔护理。2潜在并发症压疮1）严密观察患者皮肤情况。2）定时翻身叩背支垫受压部位，按摩皮肤。3）护理操作时应动作轻柔，勿拖、拉、磨患者的皮肤。4）做好基础护理，确保患者皮肤清洁、干燥，患者床单、被褥应清洁、平整、无折叠，以免局部受压。3语言沟通障碍1）评估患者沟通障碍的程度，以确定可以使用的交流方式。2）

4、患者如有气管切开或气管插管嘱咐患者勿讲话。3）护理人员要有耐心和爱心，为患者制造安静的交流环境和轻松的气氛。4）多与家属沟通，共同帮助患者克服交流的困难。4营养失调1）与机体消耗和呼吸困难有关，如患者有留置胃管，遵医嘱给予肠内营养液，持续滴入胃内。以流质饮食为主。2）给予富含营养、高蛋白、高维生素饮食、5体液不足1）如有气管切开，持续气道湿化，且用盐水纱布覆盖口唇及气管切开处。2）遵医嘱补液及胃管内注入。3）准确记录24h出入水量。呼吸衰竭患者由于长期的疾病已对治疗失去信心，医护人员应对患者的心理状况

5、进行更好的评估，不但要对患者身体上的疾病进行处理治疗，也要对患者进行心理上的治疗让患者无心理负担的接受治疗，促进患者的康复。营养失调与食欲下降、胃肠道淤血有关气体交换受损与通气和换气功能障碍有关。清理呼吸道无效与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、意识障碍或人工气道有关。慢性意识障碍与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经系统抑制有关。潜在并发症水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、颅内出血一般护理1．休息与体位卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。2．饮食护理给予高热量、高蛋白

6、、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。3．氧疗护理重要治疗措施（1）氧疗适应证：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧疗的绝对适应证，氧疗的目的是使PaO2＞60mmHg。（2）氧疗的方法：临床常用、简便的方法是应用鼻导管或鼻塞法吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧；缺O2严重而无CO2潴留者，可用面罩给氧。吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=21+氧流量（L/min）。（3）氧疗的原则：①I型呼吸衰

7、竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%＜吸氧浓度＜50%）或高浓度（＞50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。②II型呼吸衰竭：给予低流量（1～2L/min）、低浓度（＜35%）持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。（4）氧疗疗效的观察：若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考虑终止氧疗，停

8、止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。病情观察1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。3.监测生命体征及意识状态。4.监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。5.观察呕吐物和粪便性状6.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现