子宫动静脉畸形的影像学诊断及介入治疗进展

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1、子宫动静脉畸形的影像学诊断及介入治疗进展【关键词】子宫疾病;动静脉畸形;影像学诊断;放射学，介入性　　动静脉畸形(arterio-venousmalformation，AVM)在以往文献报道中曾被称为动静脉瘘、静脉曲张型动脉瘤、海绵状血管瘤等，可发生在全身各脏器，最常见于脑部，盆腔较少发生，女性较男性多见。主要有子宫和宫旁动静脉畸形，是导致阴道大出血少见却严重的原因之一，近年来受到临床医生的关注[1]。随着介入技术的发展，动脉造影检查及选择性动脉栓塞以其创伤小、起效快等特点，被广泛应用于临床。本文将子宫AVM的影像学诊断及介入治

2、疗的进展，综述如下。　　1发病病因和发病机制11　　子宫动静脉畸形(AVM)临床少见，可以是先天性也可以是后天获得性，后者可继发于创伤，官腔手术或绒癌及其他妇科肿瘤，临床症状常与妇产科出血性疾病相同，有时出血凶猛，临床上诊断困难[2]。具体分为：(1)先天性动静脉畸形，常由于胚胎期正常血管停止发育所致，常有多条血管相通，且易累及其他相邻器官，或伴发全身多部位血管畸形。(2)后天性动静脉畸形，主要与创伤(包括手术、多次妊娠分娩、各种流产、刮宫)、感染、肿瘤(尤其是滋养细胞肿瘤)有关，常为单根动静脉相通，并不累及周围组织。其病理改变

3、主要为损伤的动脉分支与静脉之间存在多个小的动静脉瘘。原发性者原因不明，可以发生于多个器官，易复发[3]。　　2临床表现　　子宫AVM任何年龄均可发病，临床上缺少特异性表现。主要症状是阴道大量出血，包括月经过多或不规则阴道出血。阴道出血的特点是间断性大出血[4]。患者在未诊断出该病的情况下刮宫，可发生子宫大出血，严重者可导致休克。其它表现，由于病变位置和程度不同，主诉多种多样，可有下腹痛、髋部及大腿痛、性交困难、直肠痛、血尿等。阴道检查可发现有宫旁搏动感和血流震颤感的包块，并呈典型“猫喘样”或“血流漩涡样”。有报道巨大的盆腔动静脉

4、畸形可有心率、心输出量、血容量及心脏大小的改变，甚至可导致高输出量性心衰[5]。患者若短时间内大量失血可发生失血性休克，严重者可危及生命，传统上治疗阴道大量出血者，用诊刮止血，甚至以切除子宫为代价。子宫动脉栓塞术是一种既能有效止血，又能保留子宫的治疗方法。　　3影像学诊断　　3.1CT11CT平扫无特异性，CT团注增强扫描可见子宫肌层及宫旁强化的迂曲、扩张的血管团，患侧髂内动脉增粗，CT双期增强扫描可以发现粗大的引流静脉提前成像。近年来，16层、64层等多层螺旋CT应用于临床检查，利用容积成像(VR)、最大密度投影(MIP)及多

5、平面重组(MPR)等技术三维重组、血管成像(CTA)可直观、清晰显示病变部位、大小，供血动脉，引流静脉和累及的器官，能为确定治疗方案、评价治疗效果提供可靠依据[6]。　　3.2MRI安全、无辐射，具有良好的软组织对比度，由于血管流空效应，MRI平扫显示子宫旁组织、子宫肌层、子宫腔内膜区域局限性或弥漫性的蚯蚓状空腔，与周围结构有明确界限，可以与其他疾病鉴别[7]。利用时飞法(TOF)、相位对比法(PC)、对比增强(CE—MRA)等技术进行血管成像。见血管蜿蜒蛇行，可以三维确定病变大小、范围和累及器官。以1.5T、3.0T为代表的高

6、场强及超高场强MR设备及快速扫描序列的应用，使动态增强MRI可以发现静脉提前成像，评价畸形血管血流，与血管造影对比有相关性，对于确定介入栓塞治疗方案有积极作用[8]。　　3.3动脉造影11在子宫旁及子宫AVM诊断中有重要意义，目前认为是较经典的诊断标准[9]。动脉造影见患侧髂内动脉比健侧粗，且多迂曲，造影剂积聚在病变部位呈血管团，且不经过毛细血管期直接进入静脉期，表现为毛细血管网消失，静脉期提前出现，可见向四面分散的增粗引流静脉，病灶部位造影剂滞留。在发生动静脉瘤破裂时，还可见造影剂溢出血管外[10]。先天性和后天性动静脉畸形的

7、动脉造影表现相似，但对于先天性动静脉畸形病人，应注意有无多条供血动脉及其他部位有无血管畸形。动脉造影可以确定病变大小、供血动脉、引流静脉以及与盆腔正常血管的关系，是子宫旁及子宫动静脉畸形诊断的“金标准”。　　4辅助诊断　　4.1超声普通B超可以发现宫旁、子宫肌层内多发的扭曲的管状囊性无回声区，似海绵状结构，边界清，对其他表现特异性不高。彩色多普勒发现病变部位充满血流信号，在同一扫描平面上，可见并行的不同起源、不同流向的血流，红、蓝、黄、白色信号相间，呈“五彩镶嵌”样[11]。经阴道彩色多普勒超声诊断率较高，光谱分析显示低阻抗、高

8、流速的动脉血流，以及与动脉血流方式一致的、具有收缩期高峰的高流速静脉血流，并据此推断出血危险性。其局限性为难以精确显示盆腔侵犯范围。　　4.2诊断性刮宫不能起到有效的诊治作用，反而会加重出血[12]。　　4.3HCG测定有报道将受孕产物滞留误诊为动静脉畸形1例，