室间隔缺损并肺动脉高压52例外科治疗

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1、室间隔缺损并肺动脉高压52例外科治疗作者：张喜军，程旭东，王峰，杜莉，谢先锋【关键词】室间隔缺损；肺动脉高压；手术　　0引言　　室间隔缺损（VSD）合并肺动脉高压（PH）为常见的先天性心脏病，病死率较高.我院200504/200612收治VSD并PH52例，均在中低温体外循环下行VSD修补术，取得较好疗效.　　1临床资料　　52（男36例，女16例）例患者，年龄7mo~14(平均4.3±0.2)岁.体质量7~37（平均14.7±41.3）kg.术前均有反复呼吸道感染、肺炎、气喘、多汗及生长发育迟缓等症状.胸骨左缘2~4肋间可闻及2~3/6级收缩期杂

2、音32例，13例无杂音，肺动脉第二音均亢进.X线胸片示肺充血、肺动脉段凸起，右室肥大14例，双室肥大38例，心胸比率54％~75％.彩色多普勒超声心动图检查提示，心室水平左向右分流24例,双向分流17例,右向左分流为主11例.肺动脉压力/主动脉压力0.30~0.45者27例,0.45~0.75者19例,大于0.75者6例.VSD位于肺动脉瓣下5例，膜周型29例，膜部隔瓣下12例，嵴内型6例.合并动脉导管未闭4例，合并房间隔缺损7例.术前均常规经1~3wk准备，包括增强主要脏器的功能，提高患儿对手术的耐受性，控制呼吸道感染、静脉滴注极化液，血管扩张药及强

3、心、利尿等.手术均采用全麻、中低温体外循环心内直视畸形矫治术，膜周VSD经右房切口，早期采用间断褥式缝合、聚四氟乙烯（Dacron）补片修补，近期采用连续缝合Dacron补片修补.5例肺动脉瓣下VSD均经肺动脉切口采用连续缝合Dacron补片修补.合并PDA者先在常温平行循环下结扎PDA.结果术后44例自动复跳，5例除颤1次复跳，3例除颤2次复跳，51例为窦性心律、1例Ⅲ°房室传导阻滞（AVB）.体外循环总转流时间30~65(38.7±13.5)min,主动脉阻断10~41(21.5±9.1)min.肛温达36.5℃,循环稳定后停体外转流.术后常规应用

4、镇静剂，每次安定1.0mg/kg静脉注射，必要时加用肌松剂，保持患儿绝对安静，防止肺高压危象发生.严重肺动脉高压患儿加用血管扩张和正性肌力药物［硝普钠0.3~1.0μg/（kg·min）和多巴胺4~6μg/（kg·min）微量泵静脉注射］.1例Ⅲ°AVB采用心外膜临时起搏7h后恢复窦性心律.低心排1例，经强心、利尿、扩容，血管扩张剂和升压药等综合治疗而愈.本组无死亡.随访3mo~2a，无远期死亡，疗效满意.　2讨论　　2.1手术指征VSD并PH患儿,因缺损较大,左向右分流量大,早期可引起肺间质水肿,易出现肺炎、充血性心力衰竭.有些患儿可因感染、疼痛、哭

5、闹等诱发肺高压危象,突然死亡,应采取急诊或亚急诊手术,及时中断左向右分流,改善心脏功能［1］.术前结合X线胸片、心脏彩色多普勒超声及动脉血气化验，对于杂音、震颤明确，左向右分流为主，静息血氧饱和度大于90%，肺血多的患儿可立即行手术治疗.否则，常规卡托普利口服或硝普钠0.3~1.0μg/（kg·min）静脉注射降低肺动脉压力，待出现杂音、心脏彩色多普勒超声示左向右分流为主、静息血氧饱和度大于90%后再行手术可明显提高成功率.4　　2.2术中及术后处理术中尽量减少体外循环预充液量，应用白蛋白提高胶体渗透压，必要时使用超滤，使手术终红细胞压积保持在0.30

6、以上.手术要求操作轻巧,避免不必要的牵拉损伤;手术视野清晰、修补准确精细,保证一次成功;对于室缺较大者即选用涤纶补片,避免直接缝合术后随心脏收缩发生撕脱出现残余漏.联合应用硝普钠0.3~1.0μg/（kg·min）和多巴胺4~6μg/（kg·min）既降低肺动脉压又维持正常的体循环阻力,效果良好.由于缺氧与代谢性、呼吸性酸中毒可使肺血管收缩,因此术中应充分供氧、适度过度通气,维持二氧化碳分压在26~35mmHg（1mmHg=0.133kPa）,保持内环境稳定,以降低肺循环阻力及右心后负荷［2］.术后患儿对不良刺激的反应非常敏感［3］，应常规应用镇静剂和

7、(或)肌松剂.应用呼吸机辅助适当给于过度通气，维持PaO280～160mmHg,PaCO230mmHg左右.吸痰快速确切，避免对呼吸道的过度刺激.给予多巴胺、肾上腺素、硝普钠、硝酸甘油等药物，辅助心肌收缩,降低体肺血管阻力,改善心室舒张功能.心功能差者可给西地兰辅助，或口服洋地黄药物维持.出院后常规口服卡托普利6~12mo.【参考文献】　　［1］苏肇杭,祝忠群,徐志伟,等.小儿危重急诊手术250例报告［J］.中华小儿外科杂志,2002,23(5):402-403.　　［2］赵砚丽,吴志茹.肺动脉高压病人的麻醉及其处理［J］.国外医学麻醉学与复苏分册,1

8、995,16(1):22-26.4　　［3］李淳成.先天性心脏病室间隔缺损并肺动脉高压为手术期