福建省泉州市县（市、区）城市居民最低生活保障调查审批表

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1、福建省泉州市县（市、区）城市居民最低生活保障调查审批表户主姓名性别民族身份证号户籍地址街道(乡镇)社区住房性质政府廉租房□公有住房□私有住房□其它□家庭住址同上□工作单位省部属单位□申请日期年月日联系电话住房面积文化程度健康状况家庭致贫原因婚姻状况劳动能力文盲□初中□学龄前□高中/中专□小学□大专以上□健康□患病□残疾□因病□因缺劳动力□因灾□其他□因残□已婚□未婚□离异□丧偶□有劳动能力□部分丧失劳动能力□完全丧失劳动能力□无劳动能力□特殊救助人员人员类别是否符合分类施保条件月收入明细（元）残疾人（持证）□农垦企业人员(含农场)□森工企业（含林场）人员□华侨农场林场人员□非农水库移民□高校

2、毕业生□退役军人□老年人□在职人员□灵活就业人员□登记失业人员□未登记失业人员□在校学生□其他未成年人□三无人员□70周岁以上老年人□非义务教育阶段学生□单亲家庭□丧失劳动能力危重病人□一类重度残疾人□二类重度残疾人□工薪收入转移性收入财产性收入经营净收入合计姓名性别民族身份证号工作单位省部属单位□与户主关系健康状况文化程度婚姻状况劳动能力配偶□(外)孙子女□子女□(外)祖父母□兄弟姐妹□(岳)父母□其他□健康□患病□残疾□文盲□初中□学龄前□高中/中专□小学□大专以上□已婚□未婚□离异□丧偶□有劳动能力□部分丧失劳动能力□完全丧失劳动能力□无劳动能力□特殊救助人员人员类别是否符合分类施保条

3、件月收入明细（元）残疾人（持证）□农垦企业人员(含农场)□森工企业（含林场）人员□华侨农场林场人员□非农水库移民□高校毕业生□退役军人□老年人□在职人员□灵活就业人员□登记失业人员□未登记失业人员□在校学生□其他未成年人□三无人员□70周岁以上老年人□非义务教育阶段学生□单亲家庭□丧失劳动能力危重病人□一类重度残疾人□二类重度残疾人□工薪收入转移性收入财产性收入经营净收入合计3姓名性别民族身份证号工作单位省部属单位□与户主关系健康状况文化程度婚姻状况劳动能力配偶□(外)孙子女□子女□(外)祖父母□兄弟姐妹□(岳)父母□其他□健康□患病□残疾□文盲□初中□学龄前□高中/中专□小学□大专以上□已

4、婚□未婚□离异□丧偶□有劳动能力□部分丧失劳动能力□完全丧失劳动能力□无劳动能力□特殊救助人员人员类别是否符合分类施保条件月收入明细（元）残疾人（持证）□农垦企业人员(含农场)□森工企业（含林场）人员□华侨农场林场人员□非农水库移民□高校毕业生□退役军人□老年人□在职人员□灵活就业人员□登记失业人员□未登记失业人员□在校学生□其他未成年人□三无人员□70周岁以上老年人□非义务教育阶段学生□单亲家庭□丧失劳动能力危重病人□一类重度残疾人□二类重度残疾人□工薪收入转移性收入财产性收入经营净收入合计户主签名：填表人签名：填表日期：年月日备注社区（居委会）审查意见经调查，该家庭现有______人，月

5、总收入______元，人均月收入______元。审查人：单位（盖章）年月日街道（乡、镇）审核意见经办人：审核人：单位（盖章）年月日县级民政部门审批意见对该家庭从_______年______月起每月发放低保金______元，有______人享受分类施保补助金共______元，合计_________元。经办人：审核人：审批人：单位（盖章）年月日填表说明：1、本表格中低保申请家庭的内容由入户调查人员据实填写，并由户主签名确认属实。2、户主必须填写身份证号，其他家庭成员如确无身份证号的，应在该栏填写出生日期和申请日期及性别识别码（男性为1，女性为0）。例：如为1967年2月8日出生的男性，申请日期为

6、2007年11月5日，则在身份证号栏内填写17位数字，格式为：19670208200711051。3（附页）姓名性别民族身份证号工作单位省部属单位□与户主关系健康状况文化程度婚姻状况劳动能力配偶□(外)孙子女□子女□(外)祖父母□兄弟姐妹□(岳)父母□其他□健康□患病□残疾□文盲□初中□学龄前□高中/中专□小学□大专以上□已婚□未婚□离异□丧偶□有劳动能力□部分丧失劳动能力□完全丧失劳动能力□无劳动能力□特殊救助人员人员类别是否符合分类施保条件月收入明细（元）残疾人（持证）□农垦企业人员(含农场)□森工企业（含林场）人员□华侨农场林场人员□非农水库移民□高校毕业生□退役军人□老年人□在职人员

7、□灵活就业人员□登记失业人员□未登记失业人员□在校学生□其他未成年人□三无人员□70周岁以上老年人□非义务教育阶段学生□单亲家庭□丧失劳动能力危重病人□一类重度残疾人□二类重度残疾人□工薪收入转移性收入财产性收入经营净收入合计姓名性别民族身份证号工作单位省部属单位□与户主关系健康状况文化程度婚姻状况劳动能力配偶□(外)孙子女□子女□(外)祖父母□兄弟姐妹□(岳)父母□其他□健康□患病□残疾□文盲□初中□学龄前