城市居民最低生活保障申请暨审批表

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1、城市居民最低生活保障申请暨审批表（本表仅供参考，不得做为正式办理文书使用）编号：申请日期：年月日户主姓名身份证号码照片（一寸免冠）民族类别联系电话所属街居街道办事处（镇）社区居委会家庭住址工作单位主管部门家庭属性优抚对象□遗属□残疾人家庭□申请理由家庭人口月收入（元）月人均收入（元）申请保障金额（元）家庭成员状况项目成员一成员二成员三成员四成员五成员六姓名与户主关系户主出生年月年月日年月日年月日年月日年月日年月日健康状况残疾等级类别原关破企业职工□□□□□□工作状况（职业状况）单位隶属单位性质月收入︵元︶合计工资奖金津贴补助劳动收入证券利息赡养扶养其他收入赡养、扶养、抚养义务人情况姓名与户

2、主关系家庭人口职业状况月总收入（元）月人均收入（元）山东省民政厅印制居委会审查意见（盖章）年月日街道办事处（镇）审核意见（盖章）年月日县（市、区）民政局审批意见（盖章）年月日备注动态管理记录领取证号调整日期保障人口月总收入（元）月保障金（元）项目1（元）项目2（元）项目3（元）月领金额（元）经办人签章备注说明：1、此表一式三份，分别由社区居委会、街道办事处（镇）、县（市、区）民政局存档。2、申请人有出具有关证明材料的义务。