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时间:2018-08-02
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1、心脏穿透伤的临床诊治体会【摘要】对8例心脏穿透伤的诊断和紧急手术治疗进行回顾性分析,7例治愈,死亡1例,死亡率12.5%。心脏穿透伤治疗采取早期快速明确诊断、毫不迟疑地手术探查、恰当应用自体血回输抗休克等处置,能明显提高救治成功率。【关键词】心脏损伤;穿透伤;手术 心脏穿透伤(penetratingcardiactrauma,PCT)病程短,病情进展迅速,病死率高[1]。如救治不及时,患者会因失血性休克或急性心脏压塞而死亡。我院自从2000~2009收治急性心脏穿透损伤8例,现报道如下。 临床资料 1一般资料本组男性7例
2、,女性1例;年龄18~43岁。均为锐器刺伤,左胸5例,右胸2例,剑突下1例。主要表现为失血性休克和心脏压塞。除1例来院时已呼吸、心跳停止外,均有不同程度胸痛、胸闷、气急、烦躁、颈静脉怒张、面色苍白、血压下降、心音低钝等表现。5例神志清楚,2例表情淡漠,1例昏迷。3例收缩压>90mmHg,4例收缩压<90mmHg,1例血压为0。受伤至就诊时间为20分钟~1.5小时。4 2治疗方法8例均在补充循环容量的同时紧急开胸手术,有3例在急诊室紧急开胸,其中1例床边行剑突下心包穿刺减压后再开胸,5例收住院1小时内开胸手术。有
3、5例术中采取血胸血自体回输办法,自体回输血为800~1500ml。开胸手术入路:均采用伤侧前外侧切口,术中发现心包积血或血块200~500ml,胸腔内积血200~2500ml,左心室破裂1例,右心室破裂4例,右心房破裂3例;合并肺裂伤2例,膈肌破裂2例,胃裂伤1例,均同期行手术修补。心脏裂口在0.5~1.5cm者,根据情况分别行褥式间断或连续缝合心脏伤口。术后常规转入ICU病房行心电监护,吸氧、适量用镇痛剂并使用保护心肌,纠正酸中毒,减轻心脏前后负荷,有心律失常者使用抗心律失常药物。 3结果本组7例治愈,1例死亡,死亡率1
4、2.5%。死亡原因为到急诊室就诊时心跳呼吸已停止,于急诊室行紧急插管,并行床边开胸止血、胸内心脏挤压等复苏抢救无效死亡。 讨论4 PCT是最严重的危及病人的一种致命伤害,抢救成功的关键是尽快明确伤情、及早做出诊断、及时快速地补充循环容量、紧急剖胸探查、止血手术、快速有效补充失血、缩短休克时间。本组有1例右心室前壁裂口1.5cm,由于心包腔压力高,心包有血块压迫裂口,能坚持到手术而得以生还。另外诊断方面,如果病情允许,也可做心脏B超、胸部X片、CT等检查,也可考虑做心包穿刺确诊。 PCT开胸探查手术一般由胸壁伤口及伤道方
5、向,估计损伤心脏的可能部位来决定手术切口。对伤口位于左胸壁者,多选择左前外侧第4肋间切口进胸,必要时切断左4、5肋软骨,扩大手术野,以便手术操作。本组有7例选用此切口均得到良好的显露,对处理左心室、右心室前壁、左心房的伤口较好。伤口位于右胸壁者,除非术前明确有右心房或腔静脉损伤而行右前外侧切口外,以正中切口对右心房、右心室、肺动脉等显露较好。心肌壁伤口的处理:切开心包,快速清除心包内积血后,明确心壁损伤的部位,立即用手指轻压心壁伤口至不出血,然后用无创针褥式间断或连续缝合伤口,缝针在心内膜下穿过,同时打结力度要适当。本组有1
6、例伤口位于冠状动脉旁者,故做潜行褥式缝合。另在缝合前心壁时,还要注意有无贯通伤的可能,切勿遗漏。处理失血性贫血休克方面,我们手术时采用血胸血自体回收式,并进行自身回输,可快速、安全、有效地补充血容量[2]。4 我们体会:凡在胸前、背部心脏投影区受利器刺伤者,结合临床表现如胸闷、气短、面色苍白、血压下降,合并失血性休克、急性心脏压塞表现时,应高度怀疑心脏损伤的可能。此时,不做过多过细的检查,紧急行剖胸探查手术;心脏压塞症状明显时也可紧急先行心包穿刺减压,防止心脏停搏发生,为开胸手术抢救争取宝贵时间。当接诊此类病人时即使没有胸
7、外科医生在场,紧急时其他科医生(如急诊科)也应于急诊室施行紧急开胸,使心包减压、恢复有效心跳[1],赢得时间后再交由胸外科医师进一步处理;同时在处理失血方面,我们恰当应用外伤性血胸血自体回输方式,及时有效缩短失血性休克时间,降低休克并发症,此方法不仅有供血及时、不需交叉配血、而且节省时间、血温合适、节约血源、无输血并发症,又可解决血源不足的困难和节省医疗费用,更可降低输异体库血引起的各种并发症[3],有效提高手术治疗的成功率。【参考文献】 [1]杨波,杨建.心脏穿透性预后因素的研究进展[J].创伤外科杂志,2007,6(9)
8、:566-568. [2]王长凯,戴伟峰,王斌.心脏穿透伤的早期诊断及手术治疗[J].创伤外科杂志,2008,10(3):274. [3]陶勇,于京洋.胸腹创伤自体血回输230例[J].云南医药,2005,26(4):373-374.4
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