带万古霉素的硫酸钙人工骨治疗耐药金黄色葡萄球菌感染的慢性骨髓炎

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1、带万古霉素的硫酸钙人工骨治疗耐药金黄色葡萄球菌感染的慢性骨髓炎作者：王钢锐，王大林，王黎明，曾逸文，徐杰，蒋纯志，沈海琦【摘要】［目的］探讨带万古霉素的硫酸钙人工骨对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的慢性骨髓炎的疗效。［方法］21例MRSA感染的慢性骨髓炎患者，病程3～12个月，平均8个月。将病灶部位彻底清创，填入带万古霉素的硫酸钙人工骨，配合全身使用抗生素。［结果］21例患者全部治愈，随访18～54个月，平均25．2个月，未见复发。［结论］带万古霉素的硫酸钙人工骨是治疗MRSA感染的慢性骨髓炎的有效方法。【关键词】骨髓炎；MRSA；人工骨慢性骨髓炎是骨科

2、的一种常见疾病，治疗颇为棘手。随着近年来基础建设和交通运输事业的发展，意外伤害也明显增加。因为受伤暴力较大，往往造成开放性骨折，易于感染形成骨髓炎。治疗不当，就易于迁延难愈，变成慢性骨髓炎。而感染的细菌有些是毒力较强的耐药菌，如MRSA就是其中较顽固的一种。本科近年来收治了21例MRSA导致的骨髓炎，取得了满意的疗效。81临床资料1.1一般资料所有病例均为南京医科大学附属南京第一医院骨科2003年2月-2006年11月期间的住院患者。患者均有患肢局部红肿、疼痛，出现窦道，反复流脓，血沉增快，C反应蛋白升高，经X线片，可见骨膜和骨皮质增厚，骨密度增加，形成骨包壳或死骨

3、，诊断为慢性骨髓炎。伤口分泌物的细菌培养证实为MRSA感染，药敏试验对万古霉素敏感。本组男16例，女5例，年龄29～66岁，平均39岁。病程3～12个月，平均8个月。均有创伤史，其中15例有内植物固定。发病部位：股骨8例，胫骨12例，跟骨1例。1.2治疗方法手术前3d开始使用万古霉素，每次静滴0.5g，8h1次。手术时，如有内固定，先将内固定拆除，局部彻底清创，清除所有坏死失活组织，直至创面有新鲜出血，打通封闭的骨髓腔，并将感染灶附近的骨髓腔开槽引流，用碘伏、双氧水和生理盐水等反复冲洗伤口。然后，取万古霉素和硫酸钙人工骨(美国Wright公司产品，商品名Osteos

4、et)各5～10g(视病灶范围大小而定)，按1∶81的比例混合调匀，利用专用的模具制成颗粒状(图1～4)，填入病灶附近的骨质，不放置冲洗引流，无张力下闭合伤口。如局部软组织条件欠佳，采用转移或游离皮瓣覆盖创面。术后用外固定支架或石膏固定患肢，继续静滴万古霉素2～3周，用法同术前。同时伤口做细菌培养，每周1次，2周左右拆线。2结果本组所有病例随访18～54个月，平均25.2个月。21例患者切口均甲级愈合。原伤口无红肿、窦道和分泌物，细菌培养为阴性，随访时X线片示局部病灶消失，骨折端愈合。其中2例术后1个月左右，原伤口又出现少许分泌物，细菌培养为阴性，经局部清创换药后痊

5、愈，随访时未见复发。典型病例(图5～7）。3讨论3.1慢性骨髓炎治疗困难，致残率高，常与创伤有关。常见致病菌为葡萄球菌、大肠杆菌，以金黄色葡萄球菌最为多见。随着抗生素的广泛使用，耐药菌群越来越多，MRSA就是其中较有代表的一种。MRSA是对β-内酰胺类抗生素及其他多种抗生素高度、多重耐药的金葡菌，它的体外生存能力较强，可在不锈钢器皿上存活248h，传染性较强，易引起院内交叉感染。它还可引起心内膜炎、肺炎、肺脓肿、脓胸、败血症、伤口感染、骨髓炎、肠炎等疾病。临床治疗颇为棘手，其死亡率可达50％。MRSA通过不同的机制对氨基甙类、大环内酯类、氯霉素和四环素等耐药，但是通

6、常对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺及一些氟喹诺酮类敏感［1，2］。万古霉素属快速杀菌剂，对MRSA具有较佳的抗菌效果，全身用药时骨组织中可以达到有效浓度。但在骨髓炎时，骨组织中的血液循环已减少，很难达到有效的治疗浓度。且此药目前价格昂贵，长时间全身用药，对肝肾功能有影响。3.2局部外科手术治疗在骨髓炎的耐药菌感染处理中起很重要作用，许多骨髓炎治疗失败的主要原因是感染的坏死组织切除不够。清除无血供的坏死组织对治愈骨髓炎是有效和必要的。成功的外科治疗是既要填充因清创而留下的空隙，又要使填充物有良好的血供。使填充物有良好血供的经典方法是使用皮肤、骨或肌骨瓣移植，有血供的组织

7、移植是防止骨髓炎复发的最好方法(这也包括带蒂的肌皮瓣或肌瓣，或游离带蒂的肌瓣等)。一次世界大战时Orr发明的手术方法仍然成功地在临床上应用。内植物表面易形成生物被膜，细菌难以清除，术中多需将内植物去除。为了保持感染的死骨切除后的稳定性和使骨缺损间隙新骨的产生，有时需要松质骨植骨，外固定支架和石膏也常常被应用，尤其是应用在需要手术切除较大感染死骨的病例。图1将等比例的硫酸钙和万古霉素调成糊状图2将糊状的人工骨装入模具中并待其干固图3从模具中取出干固的人工骨图4把做好的人工骨填入病灶部位图5患者，男，49岁，因车祸右小腿开放性骨折，术后感染，迁延不愈，形成慢性骨髓炎