施雁—等级医院评审达标辅导(最终版)课件

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1、同济大学附属第十人民医院护理部上海市护理质控中心施雁等级医院评审达标辅导主要内容《三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》理解护理密切相关条款“护理管理与质量持续改进”解析2壹《三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》理解3特点适用范围项目分类评审表述方式评审结果4特点强调公立医院公益性——以满足百姓基本医疗需求核心内容——安全、质量、服务、管理、绩效重点章节——质量安全管理与持续改进重点考核——06年以来医院日常工作情况规章制度的落实、医院质量管理情况特别是重点疾病、病种和手术的质量监测增加“医院社会

2、评价”5适用范围适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；带“★”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。6项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。（二）核心条款保持医院的医疗质量与患者安全的最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗

3、安全与患者权益，带有★标志。（三）可选项目可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制、需要审批，不能由医院自行决定即可开展的项目。7各章节条款分布新增8评审表述方式ABCD总体评价优秀良好合格不合格规章制度有持续改进措施落实有监管有结果能有效执行有制度、规章、流程PDCA循环原理PDCAPDCPD仅P或全无9评审结果10追踪方法学——个案追踪与系统追踪相结合11系统追踪个案追踪评审方法访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗

4、位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部

5、门主管和相关人员评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员评价者质量管理部门管理组追踪地图医院管理访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理供应室评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员：护士评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员：护士，清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员

6、：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊入院评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：患者和家属护士，医师手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者病区治疗室污物间护士站及走廊护理

7、组追踪地图13贰护理密切相关条款14第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求15二、医院内部管理机制科学规范第一章坚持医院公益性16三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务第一章坚持医院公益性17四、住院、转诊、转科服务流程管理第二章医院服务三、急诊绿色通道管理18二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤第三章患者安全三、急诊绿色通道管理19三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误第三章患者安全三、急诊绿色通道管理20

8、八、防范与减少患者压疮发生第三章患者安全三、急诊绿色通道管理21四、临床路径与单病种质量管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理22五、住院诊疗管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理23五、住院诊疗管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进三、急诊绿色通道管理24五、住院诊疗管理与持续改进第四章医疗质