合并重型颅脑损伤者的骨折手术时机选择

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1、合并重型颅脑损伤者的骨折手术时机选择【关键词】重型颅脑损伤骨折手术时机麻醉　　ChoosingOperationOpportunityinFracturePatientswithCombinedSevereBrainInjury　　Keywords:Severebraininjury;Fracture;Operationopportunity;Anaesthesia骨折合并重型颅脑损伤临床上较为常见。常规应本着生命第一的原则，先救治颅脑外伤。但对于生命体征处于相对稳定或经抢救而达到相对稳定时，以往处理骨折损伤多趋于保守，在入

2、院时只作为保全生命或肢体所必须的手术。结果对骨折几乎全部都采用石膏外固定或牵引治疗。近年来人们逐渐认识到颅脑外伤明显刺激骨痂的形成，这一现象直接关系到该类患者的治疗与愈合。尽早行切开复位内固定也有利于脑外伤的救治［1］。本文通过一组临床病例分析，探讨该类患者手术治疗骨折的最佳时机，以取得最佳疗效。　　1资料与方法　　1.1一般资料5　　为客观比较不同时机进行骨折手术治疗的利弊，按以下标准挑选病例：Glasgow评分为5分～8分，CT显示存在明显的硬脑膜外或硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑干损伤，呈昏迷状态，需急诊行脑外科手术者;骨

3、折为四肢骨;年龄在15岁～65岁间;没有严重的其他脏器伤者。共选择了92例，按手术时期分为三组，各组年龄、性别分布见表1。表1三组病例的一般资料（略）　　1.2治疗　　1.2.11组　　27例，因开放性四肢长骨骨折在脑外科急诊手术的同时行骨折手术治疗，根据骨折情况选用合适的固定材料，骨折处均给予良好固定，22例达解剖复位。手术时间约为50min～120min。2例术后因失血过多及颅脑损伤严重于1周内死于呼吸循环衰竭。　　1.2.22组　　35例，急诊行简单手法复位，石膏固定或骨牵引治疗，脑损伤后神智未完全清醒，但Glasgo

4、w评分在8分以上，呼吸、心率、血压基本正常，在受伤后7d～10d内手术，术式选择及手术时间同组1。33例达解剖复位，无死亡。　　1.2.33组　　30例，脑损伤后神智较为清醒，Glasgow评分在12分以上，骨折切开复位在受伤后14d～45d施行，术式选择同前两组，术中发现本组患者骨折处多数有丰富骨痂形成，手术耗时长，约60min～180min。28例解剖复位，无死亡。　　2结果5随访结果:本组仅79例随访时间超过1a。骨不连者1组、2组各1例，3组有4例，均为肱骨中段或胫骨中下1/3处骨折，经再次手术行自体骨移植愈合。检测

5、肢体功能恢复状况，接近正常者1组、2组、3组分别占90.6%、88.9%、61.8%。　　3讨论　　3.1早期手术治疗骨折的优越性及必要性　　早期手术治疗骨折，复位及固定容易，解剖复位率高、耗时短、创伤小、患者痛苦少，且可避免长时间肢体外固定，便于早期功能锻炼，促进全身恢复。防止延迟或畸形愈合，降低致残率。本资料显示，前10d行切开复位者肢体功能恢复接近正常达88.9%，而延期手术者(组3)为61.8%，这是因为手术过晚大量骨痂形成(创伤后2周～3周即有明显骨痂形成)，Perkings等［2］证实，脑外伤患者的血清中存有加速

6、成骨细胞有丝分裂的成分，该成分属何物尚无定论，可能与转化生长因子，成纤维细胞生长因子或胰岛素样生长因子有关。大量异常骨痂的存在给手术带来困难，不利于关节功能的恢复，可见早期手术治疗骨折具有明显的优越性。重症脑外伤患者普遍存在意识障碍、昏迷、谵妄、躁动，常使外固定失败，而外固定不牢靠所引起的疼痛更刺激患者烦躁不安，增加脑耗氧量，不利脑外伤恢复，尽早切开恢复不仅有效降低疼痛刺激，而且便于护理操作，减少各种并发症的发生。重型颅脑损伤患者长期卧床，如合并四肢长骨骨折尤其是下肢骨折，容易并发坠积性肺炎、ARDS、褥疮等，伤肢在搬动过程

7、中有引起脂肪栓塞的致命危险［3］。另外，也有利于尽早行高压氧、物理疗法等神经、肢体功能的恢复期治疗，减轻肢体功能障碍，提高患者生存质量［4］，因而是非常必要的。5　　3.2手术时机选择　　合并脑外伤的骨折处理，不少作者提出争取在24h内，最迟不超过48h施行手术治疗。本组资料显示急诊手术治疗骨折和10d内手术没有多大差异，笔者认为，应视伤情及患者全身情况区别对待。Glasgow评分低于5分或出现脑病征象者，生命垂危，此时行骨折手术治疗不利于脑外伤的救治，应缓期进行。开放性骨折或骨折损伤血管及周围神经引起休克和瘫痪者，原则上应

8、与脑外科手术同步进行，在一次麻醉下完成手术。一方面严格清创，预防感染;另一方面有效止血，探查及修复周围神经，这是整体治疗所必须的。同时作骨折内固定，术式选择应简单有效，可减少手术创伤，缩短手术时间。内固定应根据条件选择术者所擅长的方式。对手术创伤较大、出血较多的骨折，如股骨粗隆间及髁上粉碎