重型颅脑损伤患者气管切开时机的选择及其对预后的影响

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1、重型颅脑损伤患者气管切开时机的选择及其对预后的影响作者：姚志刚，聂建刚，刘慧霞，孙晓立，贾蔚娴【摘要】目的探讨重型颅脑损伤患者气管切开时机，并分析其对预后的影响。　　方法回顾性分析74例行气管切开术的重型颅脑损伤患者的临床资料，根据气管切开时间的不同，将患者分为两组：早期气管切开组（测定组）和非早期气管切开组（对照组），分别计算两组患者1周后的GCS评分变化，低氧血症、肺部感染和死亡的发生率，评价患者预后。本文所有数据用SPSS11.0软件包完成统计。　　结果测定组患者1周后的GCS评分明显高于对照组，两者差异有显著性（t=2292，P<0.05）；测

2、定组低氧血症、肺部感染发生率及死亡率明显低于对照组，差异具有显著性（P<0.05）。　　结论正确把握气管切开的适应证，及早行气管切开对于保持呼吸道通畅及肺呼吸功能有积极作用。能够明显改善患者的预后，在重型颅脑损伤的救治中具有重要意义。　　【关键词】重型颅脑损伤；气管切开术；预后　　OpportunityoftracheotomyanditsinfluenceonprognosisofpatientsentofNeurosurgery,TheThirdHospitalofShijiazhuang,HebEi050011,China　　【Abstract】

3、ObjectiveToinvestigatetheopportunityoftracheotomyforpatientsy(testgroup)andnoearlytracheotomy(controlgroup).GCSscoreafteraia,pulmonaryinfectiousrateanddeathrateofthemia,pulmonaryinfectiousrateanddeathrateoftestgroupyproveprognosisofpatientsoothlyandrespiratoryfunction.Thereisimport

4、antsignificancetorescuepatientsy;prognosis　重型颅脑损伤是颅脑创伤救治的重点和难点，其病情发展迅速、复杂多变、昏迷时间长、并发症多、病死率高。　　3讨论　　重型颅脑损伤患者常合并不同程度的呼吸障碍。呼吸障碍分为中枢性与周围性2种类型，其中中枢性呼吸障碍多由脑干伤或脑干受压（如血肿、脑疝等）引起；周围性呼吸障则因颅脑损伤后呼吸道阻塞所致。昏迷患者咳嗽和吞咽反射减弱或消失，口腔、呼吸道分泌物及呕吐物等容易误吸或坠积于肺部导致肺水肿、肺不张。合并颅底骨折或颌面伤时，鼻腔或口腔出血可流入呼吸道。舌根后坠堵塞呼吸道影响通气。少

5、数严重的颅脑损伤患者可并发神经源性肺水肿。早期的气道阻塞不畅、肺水肿、肺不张，导致气体弥散功能障碍，通气/血流比例失调，影响肺的气体交换，从而产生低氧血症和二氧化碳潴留；脑缺氧导致脑代谢性酸中毒、脑微循环障碍，加重脑水肿，进一步加重颅内压增高而形成恶性循环。低氧血症和二氧化碳潴留也使心、肾、肝、消化道等脏器受损，加重病情，甚至出现多器官功能衰竭。另外由于机体遭受重创，处于负氮平衡状态，机体抵抗力下降，导致肺部感染，也是重型颅脑损伤患者的常见并发症死亡原因之一。　　对重型颅脑损伤病人，必须保持呼吸道通畅和换气良好；而放置咽导管和气管插管留置时间不宜过长，而且不

6、利于口腔清洁，容易造成口腔黏膜感染。因此，根据病情，及时行气管切开是非常必要的。早期气管切开能够：（1）消除呼吸道梗阻导致的恶性循环，特别是肺水肿的影响；（2）使呼吸道无效腔从150ml减少到50ml，气体有效交换率显著提高，减少低氧血症的发生率；（3）有利于分泌物排除，减少因痰液阻塞发生感染和肺不张；（4）便于吸痰，减少误吸，预防ARDS的发生，同时可刺激病人咳嗽，促进肺泡膨胀，增强肺的气体交换能力；（5）利用带囊气管套管可直接接呼吸机进行辅助呼吸［2］。　　气管切开时机与患者预后是有一定联系的。章翔等［3］报道，对于脑外伤合并呼吸障碍的患者<6ｈ行

7、气管切开者死亡率为25%，6～12h为39.6%，＞12h为43.6%。桂华［4］等也认为，气管切开应尽早进行，避开水肿高峰期，以免因手术的刺激而加重病情。李顺荣等［5］主张插管后5～7天行气管切开。但延长气管内插管的时间易导致喉气管并发症，气管切开术的并发症比延长气管插管发生的复杂的喉气管并发症更容易处理。所以，插管后尽早行气管切开术较为稳妥。　　本文研究发现，及早气管切开能够明显改善重型颅脑损伤患者的意识状态，减少低氧血症和肺部感染发生率，降低其死亡率。因此，我们认为，在治疗原发颅脑损伤的基础上如发现患者窒息、排痰不畅或估计患者短时间内不能清醒，应尽早行

8、气管切开，以保持呼吸道通畅，纠正低氧血症，预防肺部感