姜鹤轩教授治疗小儿湿温证经验

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1、姜鹤轩教授治疗小儿湿温证经验【摘要】姜鹤轩教授提出治疗小儿湿温以通利阳气为第一要务,应遵循吴鞠通所提“湿温三忌”,整个治疗过程要始终顾护脾胃,并自拟“通利达原饮”治之。引用3个典型病例说明。【关键词】姜鹤轩;湿温证;临床经验湿温是感受湿热病邪而发生的时令温病,好发于多雨潮湿的夏秋季节。以发热恶寒,或但热不寒、头重身痛、胸脘痞闷、纳呆面黄、神情倦怠,舌红苔腻、脉象滑数等为特征。病势缠绵,病程较长。姜鹤轩教授从事中医儿科临床工作40余年,临床经验丰富,对治疗小儿湿温有独到见解。现将其治疗小儿湿温的经验总结如下。  1治疗小儿湿温,通利阳气为第一要务  姜鹤轩教授认为,小儿湿温为病,多外感

2、时邪,或内伤饮食。如地处阴雨湿邪,每因烈日熏蒸而致湿热交炽,氤氲弥漫。矧柔嫩之体,脾胃素虚,若乳食不节,或恣食肥甘生冷,中阳失运,湿自内生,客邪再至,内外相应。阳明太阴湿郁化热,湿热搏结,故多脾胃受病。郁盛则表里三焦充斥肆逆,可累及少阳厥阴之相火。根据叶天士《外感温热篇》“热病救阴犹易,通阳最难”的教诲,湿与热邪,虽“二者洞然,吾以谓湿邪害人最重”7。湿为阴邪,得阳则化,故通利阳气诚最要之肯綮。病在上焦多用轻香宣化之紫苏叶、香薷、大黄豆卷等;病在中焦则宜投辛开苦降之杏仁、草果、黄芩等;病在下焦又当以淡渗通利之滑石、通草等。湿浊已化,热孤易清。  2注重通阳渗利,自拟“通利达原饮”治之

3、  吴又可在《温疫论》中曰:“温疫初起,先憎寒而后发热,嗣后但热不憎寒也,初得之二、三日,其脉不浮不沉而数,昼夜发热,日晡益甚,头疼身痛,其时邪在伏膂之前,肠胃之后,虽有头疼身痛,此邪热浮越于经,不可认为伤寒表证,辄用麻黄桂枝之类,强发其汗,此邪不在经,汗之徒伤卫气,热亦不减,又不可下,此邪不在里,下之徒伤胃气,其渴愈甚,宜达原散主之。”故姜鹤轩教授在治疗中,不论湿重、热重、或湿热并重,以吴氏达原饮为基础,重视通阳渗利之法,自拟“通利达原饮”7随证施治,取得了较好的疗效。药物组成:槟榔、草果、厚朴、黄芩、板蓝根、白薇、滑石、焦山楂、神曲、甘草。本方以吴氏达原饮为基础加减而成,方中槟榔

4、攻下破结,草果香燥宣透,厚朴除湿散满,三药合用,辛燥香烈、逐邪散结,为君;黄芩配板蓝根、白薇以疗瘟毒,清解温邪,为臣;加入滑石味淡而寒,淡能渗湿,寒能清热,于甘草相伍,乃宗河间六一散之意,使表里三焦湿热下泄而不伤阴,为佐;用焦山楂、神曲健脾和胃、行气化滞,为使。诸药配伍,既不失主方能逐湿热固结之邪使速溃,又能使三焦弥漫之邪清宣通利。湿除热清,阳复阴固,免于缠绵留患。若患儿中气实则病多阳明化燥,中气虚则病从太阴湿化,然临证之时须变通用方。症见高热烦渴,舌质深红,脉象洪数等阳明热盛者,当配以生石膏、栀子清解气分之热;腑结便秘、舌苔黄燥而腻者,加大黄以导腑泄热;心烦懊忄农,头眩口苦者,加枳

5、壳、柴胡以疏解少阳枢机;胸闷肢倦,舌苔浊腻白厚,太阴湿盛者,方去白薇,加藿香、石菖蒲、苍术以除湿醒脾;咳嗽痰多者加法半夏、杏仁、前胡利气化痰;高热咳喘者,与麻杏石甘汤合用;病在上焦有鼻塞、清涕、咳声重浊者,当去方中香燥力雄之品,加入紫苏叶、大豆黄卷等轻宣透表之品;邪衰正虚,纳谷不香,大便溏薄者,加入党参、焦白术、白扁豆等以补气健脾,助阳气乃复。  3治湿温病要始终顾护脾胃  小儿脾本虚,且湿热阻遏,多损伤脾胃,导致脾虚湿困,健运失职,邪热扰胃,降纳失常。故须于燥湿清热方中加入焦三仙、鸡内金、炒白扁豆等品,调畅气机,助运中阳。然燥湿清热既不可久用辛燥香烈,又不能妄投苦寒直泄,诛伐无度,

6、慎防矫枉过正,导致耗阴抑阳之弊。  4应遵循吴鞠通所提“湿温三忌”7  大凡湿病汗、下、润三法,昔贤有训,当为慎之。然湿热为患,变化多端,故症有顺逆,治有变通,一言其常度,一言其变法,贵乎知常达变。如湿蒙上焦,清阳不升,宜用香薷、薄荷等宣化之品,疏开腠理,气化则湿亦化。又如湿热阻遏三焦,不得从外解,反夹痰食积滞,致成里结,症见咳喘呕恶,胸闷不饥,大便燥结,舌苔黄厚垢腻者,当加大黄、枳实、葶苈子、瓜蒌仁等表里双解。然用大黄者取其刮垢剔污、正本清源之功,以达通腑气、除湿着、化痰浊之作用,年幼体弱者用熟者为佳。此叶天士所谓“此多湿热内搏,下之宜轻”也。再有湿热证误汗,或病势迁延,或香燥太过

7、,耗伤阴液者,又须救阴,用梨皮、蔗浆、五汁饮之属,或仿薛氏“猪肤汤”之凉润法。故汗、下、润三法,固非一概而论,诚应掌握微汗、轻下、凉润之法度。  5病案举例  案例1许某,男,5岁,1999年12月8日初诊。症见:发热、咳嗽4d,夜间体温达40.2℃,神靡烦躁,面赤气粗,五心烦热,大便干结,尿黄少。查:咽红,扁桃体Ⅱ度肿大充血,听诊肺部呼吸音粗糙,舌红,苔黄腻,脉滑数。血象:白细胞总数5.7×109/L,中性粒细胞47%,淋巴细胞52%。西医诊断“上感”。

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