回肠远端憩室合并大出血1例报告

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1、回肠远端憩室合并大出血1例报告作者：孙庆文何庆梅王俊平王媛媛1　病例男性，44岁。该患者于入院前2小时自觉腹胀，以下腹部为著，便意明显，随后间断性排暗红色血便3次，总量约1000ml，恶心无呕吐，伴有头昏、心悸、乏力、口干，肛肠指诊肛镜下见：直肠内有较多暗红色血及凝血块残留，并见大量血自高位肠腔流下。门诊以“便血待查”收入院。病程中患者意识清，无晕厥及意识障碍，无胸闷、胸痛，平素饮食好，无反酸烧心，偶有稀便，排尿正常，睡眠较好，近期因工作压力大出现情绪紧张、焦虑，体重无减轻。既往否认“高血压、糖

2、尿病、冠心病”病史；否认“肝炎、结核”等传染病病史；否认非甾体类药物服用史。查体：T36.8℃，P130次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，意识清楚，一般状态欠佳，懒言无力状态，发育正常，营养良好，查体合作。贫血外观，睑结膜、齿龈、甲床略苍白，皮肤、巩膜无黄染，周身皮肤无潮湿、多汗，无肝掌及蜘蛛痣，无皮肤黏膜出血淤血斑，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率120次/分，节律齐，未闻及杂音，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无肌紧张，全腹无

3、压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿。实验室检查及辅助检查：白细胞：16.51×109/L，中性粒细胞百分比：84％，红细胞：3.05×61012/L，血红蛋白：97g/L，血小板：118×6109/L。凝血四项：凝血酶原时间11.9s，活动度121.9s，凝血酶时间16.5s，活化部分血凝酶28.0s，纤维蛋白原276mg/dl。肾功：尿素氮6.96mmol/l，肌酐81.80umol/l，二氧化碳结合力23.0mmol/l。便常规潜血：

4、红色糊状便，红细胞满视野，白细胞3-5，潜血3+。乙丙肝阴性。心电图：窦性心动过速，正常范围心电图。肝胆脾胰腺腹腔B超：脂肪肝，胆囊息肉多发，脾结构未见明显异常，肠管扩张，积血量较多。腹腔内未见明显积液征象。诊断分析：下消化道出血。考虑常见因素为结肠肿瘤、肠息肉及血管畸形的可能。胃管引流出少量淡黄色胃液，未见血性物质引出，可排除上消化道出血。治疗经过：入院后经禁食水，留置胃管且胃肠减压，监测生命体征，给予羟乙基淀粉酶静点扩容、备血输血补液抗休克，留置尿管，给予卡络璜钠静点、白眉蛇毒血凝酶肌肉注射

5、、醋酸去氨加压素、生长抑素泵入等止血积极治疗，病情缓解不明显，腹部出现阵发性痉挛性疼痛，便血次数频繁，为暗红色稀便且可见血凝块，量较大，每次量约500m，头晕、口渴、心悸症状加重，心率138次/分，中心静脉压4.5cm水柱。急行肠系膜上动脉造影提示：右侧回盲部见造影剂溢出，速度较快，造影后透视未见明确肠壁造影剂涂抹，仅见局限性肠粘膜涂抹影，由于该区域血供单一，侧枝循环较少，不具备动脉栓塞条件；另外造影术中患者持续血便，血压变化波动明显，且逐步下降至80/60mmHg，鉴于病情危急，经消化科、介入

6、科、普外科会诊决定急诊行外科手术治疗，转送手术室。术中见：距回盲瓣约5厘米处回肠系膜内可触及一大小约4X4厘米质韧包块，系膜水肿，相对应回肠肠腔内积血，结肠未见明显异常。给予剖开系膜内包块相对应的回肠肠腔，可见回肠系膜侧有一憩室，大小约2.0×2.5厘米，突入系膜内，憩室内有新鲜血液溢出，术中证实病人下消化道出血为憩室出血所致，系膜内包块为回肠憩室。切除右半结肠及包括憩室在内的10厘米回肠，行结肠回肠侧侧吻合，标本送病理检查。剖视标本：右半结肠长50cm，距一侧断端4cm处肠管积极距同侧断端21

7、cm处肠管被剖开。肠粘膜水肿，部分肠管扩张，肠周径4-12cm，粘膜暗红，肠腔内未见肿物。系膜处可见一个结节4*3*2cm病理诊断：肠壁菲薄，全层见中性粒细胞，嗜酸粒细胞、浆细胞、淋巴细胞侵润，并见血管扩张，充血及会死，仅见薄层平滑肌组织。符合憩室，肠系膜淋巴结一枚——反应性增生。该病人入院至手术前4小时内出血量估计达3000-4000ml，共计液体入量8750ml其中全血及血浆4000ml，补液4750ml，尿量2500ml。术后禁食水，留置胃管，胃肠减压、监测生命体征、记二十四小时出入量，给

8、予应用头孢甲肟、奥硝唑抗炎；脂肪乳、氨基酸、葡萄糖静脉营养支持；丙氨酰-L-谷氨酰胺促进吻合口粘膜修复，患者恢复顺利，术后14天，治愈出院。随访半年无复发。2　讨论6回肠远端憩室是在在胚胎发育期间，中肠原以卵黄管与卵黄囊相通，约于胚胎第5周末，胎盘的血循环已经形成，不再需卵黄囊，故卵黄管的体腔部分即开始变细逐渐闭合、萎缩成一条索以后即被吸收。如卵黄管有一部或全部萎缩闭合不全，就能产生各种类型的卵黄管异常，有脐肠瘘、脐窦、脐茸、卵黄管囊肿、美克尔憩室及脐肠索带。卵黄管先从脐端开始向肠端萎缩退化，若