上消化道穿孔368例临床分析

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1、上消化道穿孔368例临床分析【摘要】目的探讨上消化道穿孔的诊断及治疗方法。方法回顾性分析368例上消化道穿孔患者的临床资料。结果溃疡穿孔313例，恶性肿瘤穿孔26例，其他29例，单纯穿孔修补237例。胃大部分切除107例，修补加胃空肠吻合7例，保守治疗17例，死亡5例。结论上消化道穿孔在尽快确诊的基础上积极手术，是有效治疗溃疡穿孔的常用方法。【关键词】消化道穿孔；治疗上消化道穿孔是外科常见的急腹症，部分病例症状不典型，确诊较困难，尤其老年患者多合并其他内科疾病，急性穿孔后症状体征不典型，容易误诊，病情发展快，病死率高。我院外科1996年1月至2006年1月共收治上消化道穿孔患

2、者368例。现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组共368例，其中男297例，女71例，年龄17~89岁，平均51.5岁，单纯修补237例，胃大部切除107例，修补加胃空肠吻合7例，保守治疗17例，死亡5例（肿瘤患者3例）。其中十二指肠球部穿孔276例，胃溃疡穿孔63例，发病时间1～72h。51.2临床表现本组患者中259例（70.4%）有溃疡病史，患者多以突发上腹剧痛就诊，部分病例伴出冷汗，面色苍白，肢体发冷，脉搏细速等早期休克的表现，并有时出现一过性缓解表现。病史较长者常伴有一定中毒症状，体征为全腹压痛、反跳痛，板状腹主要以上腹部为主，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。57例（

3、60岁以上患者30例）仅表现为上腹部持续性钝痛不适，胸背痛，伴有腹胀，肝浊音界缩小不明显。影像学检查247例（67.1%），术前透视发现双侧或单侧膈下游离气体，其中右膈下多见，反复检查发现膈下游离气体者73例（29.6%），57例症状不典型患者腹透18例（31.6%）有膈下游离气体，腹穿有黄色浑浊渗出液者本组中235例（63.8%）。1.3合并症及并发症伴重度休克及中毒症状者97例（26.4%），其中60岁以上者合并有慢支、肺部感染、冠心病、糖尿病等。其中发现恶性肿瘤26例中有21例为60岁以上老人。1.4治疗方法单纯穿孔修补237例（64.4%），胃大部分切除107例（29

4、.1%），修补加胃空肠吻合7例（1.9%），保守治疗17例（4.6%）。2结果本组368例中手术治疗351例（95.4%），保守治疗17例（4.6%），死亡5例（病死率1.4%）。53讨论3.1腹透及平片诊断上消化道穿孔腹透及平片发现膈下游离气体是上消化道穿孔的有力证据，但由于部分病例，尤其高年龄组患者症状不典型合并内科疾病多等因素的影响，造成诊断困难，本组气腹阳性率67.1％，X线气腹阴性的原因可能为，穿孔小、周围组织黏连、病程长气体被吸收或病程短游离气体过少等有关，临床怀疑上消化道穿孔者可反复多次透视或拍片检查，腹腔穿刺等协助诊断，必要时可行剖腹探查术。3.2胃十二指肠溃

5、疡穿孔是溃疡病的并发症之一表现为严重急腹症，有致命危险，需紧急处理［1］，一般需要急诊手术，其优点为能够明确诊断，包括穿孔的部位、病变的性质等；在病情稳定的情况下可行根治性手术，包括解决溃疡的各种并发症；并且手术时机愈早效果愈好，在症状不典型无法确诊的情况下可以积极行剖腹探查术，对于严重休克而不能耐受手术者应在积极抢救休克，纠正水电解质和酸碱平衡，输血等术前准备后尽早手术治疗。3.3非手术治疗5空腹情况下的穿孔；中毒症状较轻的；穿孔范围局限；有明确手术禁忌证等情况下可采用。持续胃肠减压，一般留置6～7天，抗炎，补液，营养，支持治疗。积极使用抑制胃酸分泌药物（H2受体阻滞剂，质

6、子泵抑制剂等），保护胃黏膜。保守治愈后1个月复查胃镜，再确定下步治疗方案。3.4手术方法的选择3.4.1溃疡穿孔单纯修补术是最早用于溃疡病穿孔的术式，至今仍较广泛应用［2］，本组手术治疗351例中，单纯修补237例（67.5%），治疗效果较好，对于年老体弱或有较严重并发症，不能耐受复杂手术者，穿孔小，周边无硬结，患者年轻无溃疡病史者都可以采用该术式。在术后一般结合内科用药，治疗原发病，疗效满意。其中有7例恶变并转移者行修补加胃肠吻合术。3.4.2胃大部切除术为一期溃疡病急性穿孔的首选方法［3］，本组351例手术患者中有107例为本术式，术后未出现严重并发症，均治愈出院。其适应

7、证选择如下：年龄40~60岁患者；溃疡穿孔伴幽门梗阻；有溃疡病出血史；溃疡病史长，长期内科治疗无效；穿孔较大，周边组织较硬，缝合困难；患者病变有癌变可能。对于穿孔时间小于12h，腹腔污染不严重，组织水肿不明显者也可选择此术式。3.5围术期并发症的预防及处理5对于老年患者，水电解质的调节机制减退［4］，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱，加上营养不良、脏器功能低下，降低了手术的耐受性。因此，充分的术前准备，及时纠正水、电解质和酸碱平衡，纠正低蛋白和贫血，可增加手术的安全性，提高治愈率。但不应过分强调术前准备