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时间:2018-08-01
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1、后路显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症作者:李宽新史晨辉王永明刘维钢董金波王维山【关键词】后路显微 腰椎间盘突出症(LumbosacralDiscHerniation,LDH)是导致下腰痛的常见病。随着光纤、显微摄像系统及手术器械的发展,后路显微内窥镜椎间盘切除术(MicroendoscopicDis-cectomy,MED)得到发展应用,明显减轻了传统手术中难以避免的组织结构损伤。动物实验和临床观察证实,牵拉肌肉造成肌肉的损伤和失神经改变,可导致术后腰痛[1]。我院自2002年5月,应用MED技术治
2、疗LDH52例,总结报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组52例,男34例,女18例,年龄20~65岁,平均45岁,病程21d~22年,平均16个月。术前行腰骶部X线片、CT或MRI检查确诊,其中48例为同侧单节段突出,4例为同侧双节段突出。突出部位:L4L530例,L5S118例,同侧L2L3突出2例,L4L5、L5S1突出2例,其中合并同侧神经根管狭窄12例。主要病史:腰部外伤26例,单侧腰腿痛48例,双下肢疼痛4例,直腿抬高均在20°~60°5以内,均有腰椎棘突旁压痛及放射痛、下腰
3、椎活动受限及受压神经支配区的皮肤感觉改变,鞍区感觉异常3例。术前患者均已行保守治疗,其中8例行硬膜外封闭,1例行小针刀治疗,1例已行经皮穿刺椎间盘切吸术。 1.2手术方法硬膜外麻醉,俯卧脊柱手术床,胫前垫枕,气圈悬空腹部,腰椎前屈,展开椎板间隙。按术前定位在距脊柱中线患侧旁1.5cm处插入定位导针至相应椎板间隙,C型臂透视定位准确,以导针为中心纵形切开皮肤1.6cm。沿导针从小到大依次插入扩张管,最后插入工作通道管,插入内窥镜,通道管固定于椎板间隙。用髓核钳清除通道内软组织,显露突出间隙相邻椎板
4、及黄韧带,再次判断准确定位后用刮匙剥离器分离黄韧带,半环式咬除上位椎板下部分及黄韧带,用神经拉钩牵开并保护神经根,暴露突出的间盘,用圆锥穿破后纵韧带及纤维环,摘除髓核。若神经根管狭窄,将神经根通道处狭窄因素清除,探查神经根充分松解,用冰盐水反复冲洗残留的间盘组织、积血及化学因子。 2结果5 52例MED顺利完成单间隙手术45例,同切口完成同侧双间隙手术3例,硬膜及神经根与周围组织粘连较重难以分离改切手术4例。52例中同时行神经根管扩大术14例。关节突增生行内侧部分咬除10例。术中硬脊膜破裂2例
5、,但蛛网膜完整,无神经纤维疝,未作处理。3例摘除突出椎间盘时出现对侧肢体放射疼痛,其中2例术后患侧肢体恢复正常,但对侧肢体出现感觉运动障碍,MRI复查原相应突出的间盘消失,硬膜完整无明显压迹,静点脱水剂、甲基强的松龙及神经营养治疗3d,2个月后恢复正常,1例有活动后腰腿痛。52例行MED手术者随访2~20个月,平均8个月,近期疗效按Macnab[2]标准,优33例,良14例,可5例,优良率90.4%。 3讨论 MED手术是一种微创外科技术。具有创伤小、恢复快、并发症少等优点,可通过内镜直观准确
6、地摘除突出的间盘、解除神经根压迫,又能最大限度地减轻对腰椎稳定性的影响,因此是目前治疗LDH的理想方法。 3.1操作技术关键本组3例旁中央型突出患者,在探查患侧夹取突出物时,对侧肢体出现放射痛,其中1例在髓核完全摘除后症状即缓解,2例术后出现对侧肢体感觉运动障碍。分析原因:可能对侧纤维环术前已发生部分破裂,在夹取患侧突出物时推挤对侧相应髓核,受压髓核经对侧纤维环破口挤5压冲击神经根所致,术后对侧肢体症状残留数周,可能与对侧神经根受压水肿、炎症反应相关。对有神经根管狭窄、神经根活动度差,本组均先行
7、神经根管扩大,咬除神经根外后侧黄韧带及内侧关节突,再行髓核摘除,保留硬脊膜内后方黄韧带可限制神经根牵拉的程度,减少神经组织的刺激。行神经根管扩大时,侧隐窝很窄,可用刮匙由前向后扩大神经根管,以减少神经根及硬膜损伤的可能。MED手术操作是在狭小的道管内完成,操作者必须改变传统手术习惯,将传统的直视手术转变为眼、脑、手“分离”的手术,镜下方位的辨认、组织结构的辨认及手下操作幅度较视野所见相应“缩小”,是MED手术完成的关键[3]。 3.2冲洗的要求冰盐水间断冲洗可清除渗血及组织碎屑,保持视野清晰,可
8、起到收缩血管,减少出血的作用,也可减轻神经根水肿。髓核摘除完毕后,用细的吸引头置于椎间隙反复加压注水冲洗,可清除积血、残余髓核、组织碎屑及炎性因子,以减轻术后炎性反应,预防粘连及椎间隙感染。注水时不强行加压,以免将碎屑冲入纤维环裂隙或液压过大挤压冲击神经根。 3.3MED手术改进的几点设想(1)中央型腰椎间盘突出症,采用后正中横切口,分步行两侧MED髓核摘除术,便于彻底摘除突出的间盘;(2)对工作通道行表面处理,减少冲洗时形成附壁气泡,影响手术视影;(3)多孔冲洗器,降低椎间隙冲
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