af系统内固定治疗胸腰椎骨折脱位

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1、AF系统内固定治疗胸腰椎骨折脱位作者：党熙亮　李玉民　张苏斌　刘铁战　张建【关键词】胸腰椎骨折胸腰椎骨折脱位在临床上并不少见，常合并有脊髓神经损伤，给患者生理和心理带来较大的创伤。AF系统内固定治疗胸腰椎骨折脱位简单易行、复位满意、固定牢靠，已成为治疗胸腰椎骨折脱位的主要方法。作者从2001年开始应用AF系统内固定治疗胸腰椎骨折脱位98例，经随访疗效满意。现总结分析如下。1　资料与方法1.1　一般资料：本组98例，男59例，女39例；年龄18～62岁，平均48岁。致伤原因：高处坠落伤36例，交通事故39例，塌方伤18例，其他伤5例。损伤节段：T117例，T

2、1211例，L137例，L221例，L313例，L46例，L53例。单纯压缩型骨折56例，爆裂型骨折42例，其中骨折伴脱位18例。脊髓神经损伤按美国ASLA分级：A级35例，B级16例，C级19例，D级17例，E级11例。受伤距手术时间6小时～16天。61.2　影像检查：术前均以伤椎为中心X线正侧位摄片检查，并测量椎体前、后缘高度及Cobb角；对爆裂型骨折或有脊髓神经损伤症状者行CT检查及三维重建，了解椎体骨折移位、椎管腔大小及脊髓受压情况。1.3　手术方法：采用连续硬膜外麻醉30例，以后均改用局部麻醉，患者俯卧位腹部悬空，常规消毒铺无菌巾单，以伤椎为中心

3、正中切口显露伤椎及上下各一个椎体的棘突、椎板和关节突。确定AF钉进针点：胸椎为小关节突中线与下缘线交点外2mm；腰椎为上下关节突外缘垂线与横突中点水平线交点；或在人字嵴（乳突结节与外侧的副突以及内侧的峡部脊共同形成）顶点上2mm进针。进针方向：胸椎及上腰椎与脊椎中线呈5°～10°夹角，下腰段AF钉与中线呈10°～15°夹角。先用开口器在进针点开孔，扩孔器扩大骨孔；上入AF钉，胸椎及上腰椎选用40～45mmAF钉，下腰椎选用45～50mmAF钉；安装AF螺旋连杆，胸椎及上腰椎选用两端6°的连杆，下腰椎选用两端12°的连杆；旋紧螺帽使椎体前部恢复一定高度，重建

4、脊柱生理弯曲，再根据椎体压缩情况撑开连杆使伤椎完全恢复高度；安装横杆建立三维结构。最后在双侧上下关节突间和横突间植骨。2　结果6本组98例均得到随访，随访时间6～18个月，平均12个月。通过复查X线片测量椎体前、后缘高度及Cobb角，椎体前缘高度完全恢复78例，恢复至90%以上18例，2例因手术时间超过2周，恢复不理想；脱位均完全纠正。Cobb角术前平均23°，术后平均3°。神经功能恢复，按美国ASLA分级：Ａ级12例，Ｂ级14例，Ｃ级15例，Ｄ级17例，Ｅ级18例，Ｆ级22例。本组术中因骨质疏松发生AF钉脱出并术后螺帽脱离1例。3　讨论3.1　AF系统结

5、构与生物力学特点：AF系统由正反螺纹角度连杆，正反螺纹套管，AF钉，横连杆及螺帽组成。正反螺纹角度连杆两端角度有6°和12°两种，供不同伤椎的选择。在拧紧螺帽固定AF钉同时，正反螺纹角度连杆两端的角度会使椎体前部恢复一定高度，前后纵韧带张力加大，使椎体骨折块及脱位复位，重建脊柱生理弯曲；正反螺纹套管与正反螺纹角度连杆一起调节进一步撑开伤椎，使伤椎高度完全恢复。3.2　麻醉的选择：作者2003年以前应用硬膜外麻醉，在手术过程中发现有2例硬脊膜破裂，出现麻醉药中毒症状1例；考虑为麻醉药经破裂的硬脊膜进入蛛网膜下腔而引起全脊髓麻醉。此后，为避免类似情况发生，曾改

6、为局部麻醉，安全可靠，但是术中肌肉紧张，不利于骨折复位，不宜提倡。术中采用全麻，效果良好。3.3　AF钉进针点的选择：椎弓6根是脊柱的最强部分，它是一个圆柱体，周围由坚硬的皮质骨构成，中心有很少松质骨；腰椎弓根的内侧紧靠脊髓，神经根紧靠椎弓根下切迹，是AF钉进入椎弓根的最大危险区。Louis(1982)认为，腰神经根只占椎间孔的前上部（1/3），椎弓根的上方和外侧区很少有危险。通常笔者应用十字定位法［1］，十字定位法解剖结构明显，定位准确。但是十字定位法要求手术时解剖显露出横突和小关节突结构，手术显露创伤较大；有时遇到患者横突骨折移位时，这种方法很难适用。

7、这时，选用人字嵴法［1］。它不需要显露横突，只需要显露椎板后方的人字嵴结构，进针点采用人字嵴顶点上2mm进针；人字嵴法定位准确，显露创伤小，易于操作。王建华［2］等采用乳突结节（上关节突是椎弓根基底部的一个延伸体，其基底部常常有一个突起样结构，称为乳突）作为定位标志，手术显露范围更小，操作更方便。但是，所有的AF钉进针点选择方法都不是完美的。随着创伤骨折的移位，老年人骨增生及变异，手术中需要根据实际情况选择适宜的进针方法。本组术中1例因骨质疏松发生AF钉脱出，经AF钉孔植骨后再次固定，术后半年发生螺帽脱离，可能因术中发生AF钉脱出，螺帽拧紧度不够有关。63

8、.4　手术时机及植骨：对于有神经症状的患者，原则要求6小时以内进行