慢性疾病管理大纲

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1、慢性病管理大纲1疾病种类1.1心血管/代谢疾病i.高血压ii.冠心病iii.糖尿病1.2消化系统疾病：慢性胃炎1.3恶性肿瘤1.4慢性肾病2疾病管理流程客户疾病管理时间：疾病管理计划周期和健康保险周期一致。如：王先生是甲单位员工，健康保险的保障周期从2007年1月1日至2007年12月31日，疾病管理计划的时间将从2007年1月1日开始至2007年12月31日，假设王先生个人的疾病管理计划从2007年3月1日开始激活，2007年12月31日将暂停，如果成功续保，将延续原疾病管理计划，如果未能续保，疾病管理计划将终结。91疾病管理手段3.1呼叫中心：i.确认电话：确

2、认客户同意开始疾病管理服务ii.告知电话：告知客户项目内容和服务项目iii.关怀电话：以关怀服务的形式对客户进行干预，提示客户进行就诊或随访，关怀电话的内容包含：提醒诊疗；信息采集和宣教问讯iv.通知电话：告知客户门诊预约情况和随访门诊安排情况v.服务热线：引导客户进行诊疗预约，解答客户对项目的相关咨询3.2网络：通过电子邮件系统发送季度健康通讯（暂时不启用）3.3书面材料：邮寄到单位，如个人需要邮寄至家庭，可通过服务热线更改邮寄地址i.疾病管理服务告知信函：向客户介绍项目内容和利益，取得客户知情同意ii.客户管理计划表：告知客户个人所在组别/风险级别中所享受的疾

3、病管理服务内/计划iii.疾病管理服务结束信函：疾病管理服务最终评估结果，总结疾病管理服务量，感谢客户的配合，告知长期疾病管理的必要性iv.健康风险评估表：根据客户提供的信息进行评估，帮助客户了解健康状况和健康风险因素，并根据健康评估表结果制定相应疾病管理周期的健康风险控制目标和计划v.健康关怀资料：模块化设计系统根据客户疾病种类和疾病管理进程选取相关模块组合健康关怀资料，例如：客户张先生：心血管组，第二次健康教育材料，则系统自动选取A2+B2+C2+D2模块材料组合，生成张先生的第二次健康教育材料。3.4门诊预约i.疾病管理项目门诊预约：在项目指定的疾病种类内，

4、提供的门诊预约服务ii.其他疾病门诊预约服务：在项目指定的疾病种类外，客户提出就诊要求的门诊预约服务（根据医疗网络资源情况提供该项服务）3.5短信平台i.定期向客户发送疾病/健康教育信息、诊疗预约提醒等ii.由RDM提供内容和发送对象9i.通过RDM短信平台发送（待确定）3.1疾病/健康教育会（暂时不启用）专场教育会：针对客户需要制定的专场教育会（待病人量增加）3.2健康服务专员回访：健康服务专员与客户面会面进行回访，了解客户一段时期的疾病管理情况，并现场提供相关咨询和指导（暂时不启用）3.3随访门诊：根据客户疾病的特定需求所安排的周期性随访，通过专科医生的检查和

5、指导，了解和干预客户疾病进程1疾病风险模式4.1心血管/代谢疾病94.1消化系统：4.2恶性肿瘤：94.1慢性肾病：肾衰中/末期案例管理1疾病管理路径（详细内容参见项目执行手册）2人员配置：详细见SOP各项工作安排6.1项目协调联系人：RDM-张彪PICC–蔡建君6.2项目专员：负责疾病管理项目的各项工作安排（RDM）以案例模式计：初期一名项目专员，每2000个案例配置1名项目专员6.3呼叫人员：负责执行项目对客户的所有呼出工作（RDM）以案例模式计：初期一名呼叫员，每3000个案例配置1名呼叫员6.4健康服务专员：负责执行面对面的干预/服务工作；执行诊疗预约的沟

6、通和安排（RDM）以案例模式计：初期配置一名健康服务专员，每1500个案例配置1名健康服务专员6.5全科咨询医师：负责解答客户关于疾病的咨询、项目工作人员的医学专业培训（RDM）（暂时不启用）以案例模式计：初期配置一名全科咨询医生，每7500个案例配置1名项目专员3设备配置7.1疾病管理数据库（RDM）i.支持50万以上客户健康信息的存储和管理ii.包含项目的全部疾病种类的疾病管理模式，并支持将来扩大疾病种类的需求iii.满足项目所需要进行分析的功能，并支持将来需要的数据分析功能7.2电话呼叫平台（RDM）：可以进行电话呼出，客户不能呼入7.3服务热线：提供6*1

7、2的热线电话服务7.4短信平台（RDM）9外部资源配置8.1医院网络心血管/代谢疾病消化系统疾病恶性肿瘤慢性肾病上海长海医院上海仁济医院上海中山医院上海华山医院上海第十人民医院上海中山医院上海肿瘤医院上海新华医院上海瑞金医院上海第九人民医院上海瑞金医院上海第六人民医院上海长征医院上海华山医院上海华山医院上海市一医院上海中山医院上海市徐汇区中心医院上海第八人民医院上海华东医院上海华山医院上海普陀区中心医院上海瑞金医院上海新华医院上海第九人民医院上海仁济医院上海市徐汇区中心医院上海同济医院上海第六人民医院上海市一医院上海公利医院上海东方医院上海普陀区中心医院上海闸北区

8、中心医院上