外伤性膝关节伸直位僵直的综合治疗

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1、外伤性膝关节伸直位僵直的综合治疗作者：高扬，王俊勤，蔡国栋，司萌，陈光，陈伯华【摘要】探讨外伤性膝关节伸直位僵直的综合治疗效果。通过对34例该类病人采用膝关节黏连松解和(或)改良股四头肌成形术为主的综合治疗可较好改善外伤性膝关节伸直位僵直病人的膝关节屈曲功能。【关键词】膝关节;治疗外伤性膝关节伸直位僵直即外伤性膝关节伸直位黏连,是由膝关节周围骨折或脱位、膝关节开放手术后或长期制动等原因引起的膝关节屈曲功能障碍。本院自2000年5月～2005年1月，共收治34例该类病人，采取膝关节黏连松解和(或)改良股四头肌成形术等综合治疗措施取得满意效果，现报告

2、如下。　　临床资料　　1一般资料本组34例，男性28例，女性6例;年龄21～55岁，平均436.5岁。右膝关节伸直位僵直19例，左膝15例。膝关节周围骨折术后19例，膝关节骨性关节炎关节清理胫骨结节内移术后黏连1例，膝关节交叉韧带损伤或脱位术后6例，股骨下段骨折术后5例，漂浮膝术后3例。术前膝关节活动度0°(伸)～D30°(屈)，股四头肌肌力Ⅳ～Ⅴ级。　　2手术重点及术后处理绝大多数沿原切口,部分取膝前正中或前内侧探查切口。切除胫股、髌股间隙纤维条索带及两侧沟骨化组织或松解两侧沟黏连带，切除覆盖在软骨表面的瘢痕组织，切除纤维瘢痕化的股中间肌及髌上

3、囊。台上屈髋位被动屈曲膝关节并可闻及条索带撕裂声，屈曲角度逐渐增大,若未见角度增大则应继续分离。屈曲过程中可直接用手指感觉阻碍屈曲的张力最大部分，予以分离或切断，直至膝关节屈曲达满意角度。温盐水冲洗，电凝止血，放置负压引流管。最大屈膝位缝合部分关节囊、皮下及皮肤。有时会出现对合困难的情况，以致关节软骨外露，可不予缝合关节囊。患膝弹力绷带加压包扎，屈曲位适当用石膏或支具制动[1]。密切观察膝前有无皮肤坏死情况。术后使用镇痛泵使局部相对无痛，下肢诸肌相对松弛。术后第1天即行患膝CPM功能锻炼，结合股四头肌、足踝、膝关节主动功能锻炼，防止膝关节再黏连和

4、下肢深静脉血栓形成。拆线后患膝中药烫洗，配合功能锻炼。　　3结果34例中32例获得随访，随访时间6～24个月，平均12个月。膝关节屈曲角度增加70°～110°，平均98.5°，股四头肌肌力Ⅳ～Ⅴ级。2例被动屈膝时髌韧带在胫骨结节附着处撕脱，予以修复石膏固定，膝关节最后活动度为0°(伸)～D90°4(屈)。余病例无感染、骨折、切口不愈合或裂开、髌前皮肤坏死等并发症。　　讨论　　1关节内僵直病理因素：(1)髌上囊消失瘢痕化;(2)髌股关节面、髁间窝、胫股关节面以及两侧沟内致密的黏连条索带;(3)髌周支持带挛缩;(4)骨化性肌炎。关节外僵直病理因素：(

5、1)股中间肌纤维化即伸膝装置黏连;(2)股直肌挛缩。临床中我们发现,外伤性膝关节黏连僵直一般同时存在关节内和关节外的病理改变,常常相互作用，共同发病。只有尽可能解除以上病理因素，同时又不影响伸膝力量，才能使膝关节获得较满意的功能。　　2尽量采用原切口或原切口联合前内侧探查切口的双切口，这样可以直接到达造成关节僵直的部位，便于显露和松解。必要时在关节腔内纵行切开对侧的挛缩髌腱支持带，以便术中屈膝松解。目前大部分学者不主张股直肌延长，认为股直肌延长限制了术后膝关节早期CPM锻炼，增加了膝关节再黏连的机会，股四头肌伸膝力量下降[2]。本组病例未行股直肌

6、延长，术后膝关节屈曲活动度均在90°以上。越来越多的医生采用创伤小、无需股直肌延长的改良股四头肌成形术。重度膝关节黏连僵直可联合使用改良股四头肌成形术和内外侧支持带的彻底松解，即除切除瘢痕化的股中间肌外，往往需要切开关节探查松解，特别是髌周支持带的松解[3，4]。　　34据我们检索文献[3]，强力屈膝可出现髌骨撕脱骨折、髌韧带撕脱骨折或髌韧带附着点断裂、股骨髁骨折、交叉韧带损伤或膝关节不稳等并发症。所以台上手法松解黏连的力量要适度，最好边松解边屈膝矫正。由于股直肌挛缩，可将髌骨向外侧脱位，然后屈膝松解，以防以上并发症出现。　　4早期CPM功能锻炼

7、、主动功能锻炼结合中药烫洗可明显减轻术后功能锻炼的疼痛、肿胀，防治再黏连，提高修复组织的质量。【参考文献】　　[1]HahnSB,LeeWS,HanDY.AmodifiedThompsonquadricepsplastyforthestiffknee[J].JBoneJoinSurg(Br),2000,82(7):992-994.　　[2]王亦璁,孟继懋,郭子恒,等.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003.624.　　[3]吴介平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,1992.2182-2183.　　[4]桂鉴超

8、，顾湘杰，王黎明，等.髌周支持带松解治疗膝关节伸直位僵直[J].中国矫形外科杂志,2004,19(12):800-802.4