外伤性骨感染32例的治疗

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1、外伤性骨感染32例的治疗【关键词】感染；骨折；骨移植　　1临床资料　　199807/200211共收治外伤术后骨感染患者32(男24，女8)例，年龄18~54（平均32）岁.病史2~19（平均10）mo.发病部位：胫骨14例，股骨12例，肱骨4例.所有病例均行细菌培养，选用敏感抗生素术前抗菌治疗，对急性或亚急性期患者进行扩创，充分引流分泌物，力争初步控制感染.确定无活动性感染后进一步手术治疗.术前纠正贫血，增强抵抗力.手术沿原切口进入，注意保护血管神经，取出内固定物，消除炎性肉芽组织及游离死骨，咬除骨折断端硬化死骨.用1g/L新吉尔灭溶液浸泡局部15min.局部肌瓣转移充填清创后所留腔

2、隙.选用单臂式外固定支架，尽量远离感染区各打入3枚固定针，检查对位，力线良好，行外固定支架固定.创腔放置灌注引流管，关闭伤口.术后用16u/L庆大霉素溶液持续灌注冲洗3wk.全身应用敏感抗生素3~4wk.术后定期复查血象、血沉.32例均行细菌培养，其中革兰阴性杆菌26例，占81%；革兰阳性球菌8例，占19%.对头孢类抗生素敏感31例，占97%；对喹酪酮类抗生素敏感23例，占71%;对其他抗生素敏感12例，占36%.32例中一次清创成功28例,二次手术4例.吻合血管游离髂骨移植14例,吻合血管游离腓骨移植6例.所有病例均已骨愈合，时间8~14（平均8.6）mo.10例下肢患者中有4例遗留

3、1.0~2.5cm肢体短缩，32例中有6例遗留轻度关节活动障碍,4例患者遗留患病部位轻度疼痛.全部病例经1~4a随访，无一例感染复发.3　　2讨论　　外伤后骨感染首先在骨折端形成一个炎性病灶区，继而形成脓肿.感染以骨折端为中心向整个术区扩散，断端及内固定物浸泡在脓液中.早期感染以破坏为主，可造成创伤部位软组织坏死，脓肿压力增高形成窦道.骨膜及骨组织出现大段缺血坏死，骨修复停止.粉碎性骨折碎片缺乏血供，继发感染之后更易形成死骨，内固定多发生松动失去固定作用.急性期过后，窦道形成以及骨膜反应性增生标志感染进入慢性期，极易形缺损和骨不连［1］.部分情况下，致病菌毒力较低也可表现为亚急性感染.

4、应用抗生素治疗外伤后感染的重要措施.本组病例细菌培养及药敏试验表明，造成细菌感染的多为革兰氏阴性杆菌及耐药的革兰氏阳性球菌，对头孢类抗生素敏感率较高.在预防性应用抗生素时，应以广谱有效为主，头孢类应为首选.在治疗骨感染时应常规进行细菌培养，选择有效抗生素.同时注意依据细菌菌群的不断变化更改抗生素品种.现代显微外科技术的发展已经有能力对四肢皮肤、软组织、肌肉及骨组织进行较好的修复.清创彻底是指尽可能彻底清除感染的窦道、肉芽组织、疤痕组织、游离死骨、内固定物以及骨折端硬化坏死部分.骨折端坏死分清创有时较为困难，早期由于坏死界限不清，无法彻底清除.本组有4例第一次清创后感染复发，需二次清创.

5、晚期病灶消除时由于担心造成骨缺过大而往往清创不彻底.通过本组病例观察，骨折端因感染坏死的骨质既无生长能力，也无类似“植骨”3的支架作用,反而是造成感染无法控制的一个重要因素.术中可见这部分骨质呈灰黄色，质硬，咬除时无渗血，周围无骨痂生长，与有血运的正常组织有明显差别，应予以彻底清除.对于骨缺损<2cm皮肤软组织条件较好，骨折端修复能力强的患者，可行二期植骨术.这类患者早期感染轻，控制及时，感染往往局限于钢板一侧，清创后所造成的缺损也多局限于骨干一侧.骨折端原有的生长能力存在.本组有12例行植骨术恢复良好［2］.骨移植是治疗感染性骨缺最适宜的骨组织修复形式［3］.当骨缺损>2

6、.5cm时，采用髂骨移植或腓骨移植.所移植骨自身有血运，抗感染能力强，骨折段将直接愈合而非“爬行替代”.骨痂生长快，有利于肢体功能的保留.本组20例骨移植全部成活.一般术后3mo即有骨痂生成，术后8mo可负重活动.　　【参考文献】　　［1］赵炬才.骨与关节感染外科学［M］.北京：中国医药出版社，1991:134-151.　　［2］MarshJI,ProkuskiL,BiermannJS.ChronicinfedtedtibialnonunIonswithboneloss:Clnventionaltechniquesversusbonetransport［J］.ClinOrthop,19

7、94;310:139-146.　　［3］赵德田，王捷，刘瑞波.慢性骨髓炎骨缺损的治疗［J］.中华骨科杂志,1998;18：474-476.3