外侧裂区脑挫裂伤并侧裂静脉损伤29例临床分析

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1、外侧裂区脑挫裂伤并侧裂静脉损伤29例临床分析【关键词】脑挫裂伤外侧裂区脑挫裂伤并侧裂静脉损伤临床并不少见，但相关文献报道不多。我院2004年3月至2008年6月共收治29例此类患者，现分析报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组男19例，女10例，年龄18～65岁，平均31岁。受伤原因：车祸伤19例，高处坠落伤7例，钝物击伤3例。受伤方式：加速伤3例，减速伤18例，复合性损伤8例。伤后入院时间1～6h，平均1.5h。着力部位：枕部21例，额颞部8例。伤后原发昏迷16例，继发性昏迷9例，嗜睡4例。GCS评分3～5分1

2、1例，6～8分14例，9～12分4例。术前双瞳孔散大、光反射消失7例，单侧瞳孔散大、光反射消失13例，患侧瞳孔稍大于对侧7例，双侧等大2例。其中合并呼吸、循环异常2例。1.2影像学检查5全部病例均行CT检查。22例患者CT检查均表现为一侧外侧裂区点片状挫裂伤灶，周围脑组织肿胀，脑室受压，中线移位。伴额颞部脑挫裂伤9例，其中2例表现为多发脑挫裂伤并脑内血肿形成。伴薄层硬膜下血肿13例，伴硬膜外血肿3例，伴颅骨骨折7例。本组另7例患者术前CT检查未发现外侧裂区挫裂伤灶，仅表现为薄层硬膜下血肿、脑肿胀、中线移位。经术中探

3、查证实有侧裂区脑挫伤及静脉损伤。1.3治疗方法全部病例均在伤后6h内手术。采用标准外伤大骨瓣开颅术，骨瓣开颅，咬除颞骨鳞部及蝶骨嵴，充分显露中颅窝底。剪开硬膜彻底清除血肿及挫伤坏死的脑组织。本组病例均行去骨瓣减压，扩大硬膜腔减张缝合。其中3例因术中脑膨出行内减压术。术后除大剂量脱水、激素、止血等常规治疗外，早期应用血管活性药物，行腰穿释放血性脑脊液及亚低温治疗以改善脑血管痉挛，减轻脑水肿。2结果按GOS评分本组死亡5例，植物生存2例，重残3例，中残10例，良好9例。死亡率17.2%。3讨论5外侧裂区脑损伤多发生于额

4、、颞部加速伤和枕部着地的对冲伤，这是由于柔软的脑组织在凹凸不平的颅腔内发生擦挫和冲撞造成的。除脑挫裂伤外，常伴有侧裂区血管的直接损伤。外侧裂区脑组织挫伤、出血、水肿，在短时间内产生血管源性脑水肿。造成伤侧半球脑肿胀，导致侧裂血管受压，使脑血流量减少，产生及加重细胞毒性脑水肿。受压血管同时出现扩张，通透性增加，血浆成分漏出增多，加重脑水肿。此时损伤局部的脑微循环血栓形成造成脑血流进一步的减少，引起脑缺血，脑水肿与脑缺血形成恶性循环造成进一步脑损伤。而合并有侧裂静脉损伤的患者，血管渗出、扩张更为严重，加上迅速形成血肿造

5、成的机械压迫，更容易导致静脉回流障碍，进一步加剧上述过程。本组有3例患者术中发现侧裂静脉损伤严重，血管扩张淤血明显,清除血肿减压后仍有明显脑膨出,其中2例患者于术后死亡，1例植物生存,据此可进一步证实以上观点。因此我们认为，对于外侧裂区脑挫裂伤伴有侧裂静脉损伤的患者，治疗的关键在于及时有效的解除侧裂区血管受压，改善静脉回流。手术是首要的治疗措施。即使只有轻微的脑室受压和中线结构移位亦应考虑手术治疗。双侧损伤时中线结构移位不明显，而脑室、环池、四叠体池、外侧裂池缩小或消失者可能存在侧裂静脉损伤，也应积极手术。在手术适

6、应证的选择上，应综合考虑患者的临床表现、神经系统体征及影像学表现。5手术方式的选择需考虑到以下因素：能达到充分的减压效果；能充分显露前颅窝、中颅窝，可以在直视下彻底清除额叶前部、额极、颞极、颞叶底面这些不易显露部位的病灶，同时顾及了顶枕叶；能良好地显露大脑中浅静脉、蝶顶窦，便于对这些结构的保护及控制出血。因此我们采用标准外伤大骨瓣开颅术(standardlargetraumacraniotomy)。标准外伤大骨瓣开颅术能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿，并达到下列手术要求：①清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿

7、；②清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织；③控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血；④控制颅前窝、颅中窝颅底出血，修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等。术中需注意以下几点：①咬除颞骨鳞部及蝶骨嵴，充分显露中颅窝底，这样不但可以良好的显露术野，同时也有利于扩大局部颅腔，起到减压的作用。②术中需要注意剥离颞肌瓣时要保护好颞肌深部的回流静脉，这样有利于减轻术后颞肌水肿向颅内压迫增高颅内压。③合并有大片蛛网膜下腔出血者术中应撕破蛛网膜后反复冲洗，以减轻脑血管痉挛，同时可以减少脑积水的发生。④彻底清除血肿及失活的挫裂伤脑组织

8、、控制出血的同时，需注意保护已损伤的侧裂静脉，出血处不能盲目电凝，可用明胶海绵压迫止血，保证静脉回流通畅。缝合硬膜前在外侧裂周围铺以明胶海绵，防止术后脑肿胀造成的切割损害。⑤不论术前有无脑疝、术中减压效果如何，均常规去骨瓣减压，以避免外侧裂血管被肿胀的脑组织再次挤压。⑥5对于术后仍有脑膨出的病例，可行内减压术，扩大硬膜腔减张缝合。外侧裂区脑挫裂伤及侧裂血管损