颅脑损伤--脑挫裂伤

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1、脑挫裂伤头颅遭受暴力打击致脑组织发生器质性损伤时，称之为脑挫裂伤。脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，因为从脑损伤的病理看，挫伤和裂伤是同样并存的，区别在于何者为重或何者未轻的问题。通常脑表面的挫裂伤多在暴力打击的部位和对冲的部位，尤其是后者，总是较为严重并存，并常以额、颞前端和底部为多。临床表现因致伤因素和损伤部位不同而各异。轻者没有原发性意识障碍，重者可导致深度昏迷，严重废损，甚至死亡。（1）意识障碍：脑挫裂伤最突出的临床表现之一，伤后多立即昏迷。意识障碍时间不等，数分钟到数月乃至迁延性昏迷。超过30分钟为判定脑挫裂伤的参考时限。临床表现（2）伤灶症状：依损伤的部位和程度而不

2、同。额、颞叶前端所谓“哑区”，可无神经系统损害的表现。脑皮质功能区受损时，可出现相应的失语、瘫痪、视野缺损、感觉障碍以及病灶性癫痫等。脑挫裂伤早期没有神经系统阳性体征者，若在观察期间出现，应考虑颅内继发性损伤。临床表现（3）头痛、呕吐：头痛症状只有在患者清醒时才能陈述。持续呕吐、或停止后又加重，要明确有无血肿。（4）生命体征：多有明显变化如血压下降、脉搏细数、呼吸浅快等，因损伤后脑机能抑制所致。（5）脑膜激惹：闭目畏光、卷屈而卧，早期的低烧和恶心呕吐等。颈项强直将于1周左右逐渐消失。病理改变轻者可见额颞叶脑表面淤血、水肿，软膜下有点片状出血灶，蛛网膜和软膜常有裂口，脑脊液呈血

3、性。严重者，脑组织糜烂、坏死。4-5天后，脑组织液化1-3周，坏死、液化的区域逐渐吸收囊变，周围有胶质细胞增生修复。诊断及鉴别诊断（1）诊断依据：脑挫裂伤的患者有意识障碍给查体带来困难。诊断较为困难。尤其是有多处脑损伤者或脑深部损伤的病人，定位诊断困难。需要借助CT扫描及其他必要的辅助检查做出确切的诊断。（2）鉴别诊断①X线平片②CT扫描③MRI④腰椎穿刺治疗脑挫裂伤的治疗以非手术治疗为主，①尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应②严格观察颅内有无继发性血肿③维持机体内外环境的生理平衡④预防各种并发症的发生除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压外，一般不需要手术治疗。治疗非

4、手术治疗①一般处理：对症处理、预防脑水肿。及时进行颅内压检测和CT扫描。对处于昏迷状态的中、重型病人，除给予非手术治疗外，应加强护理。应采用侧卧、保持气道通畅、间断给养。预计患者3-5天不能清醒者，宜早行气管切开治疗②特殊处理：严重脑挫裂伤病人常因挣扎躁动、四肢强直、抽搐而致病情加重，应查明原因给予及时有效的处理。对伤后早期就出现中枢性高热、频繁去脑强直、间断发作或癫痫持续发作时，宜行冬眠降温治疗。③脑机能恢复治疗：治疗手术治疗原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当继发脑损害引起颅内高压甚至脑疝形成者，则有手术必要。对伴有颅内血肿30ml以上、CT示有占位效应、非手术治疗欠佳

5、时，应及时开颅进行血肿清除。治疗对脑挫裂伤严重，因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高、降低颅内压无效，颅内压达到40mmHg时，应开颅清除糜烂组织，行减压术。合并脑积水者，应先行脑室引流待查明原因后，再给予相应措施。外伤性颅内血肿颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。病因外伤史：车祸伤或坠落伤、爆炸、火器伤。受伤的方式与打击着力点和形成血肿的部位有密切的关系。减速性损伤，血肿可发生在损伤部位，也可发生在对冲部位；加速性损伤，血肿多发生在着力部位。颅

6、内血肿分类按血肿在颅内的解剖层次不同分类①硬膜外血肿：血肿在颅骨与硬脑膜之间。血肿的主要来源是脑膜中动脉。②硬模下血肿：血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间，急性和亚急性硬脑膜下血肿的出血来源主要是脑皮质血管。③脑内（包括脑室内）血肿：血肿形成于脑实质内或脑室者。按症状出现时间的不同分类①特急性颅内血肿：伤后3小时内出现颅内血肿致脑受压或脑疝形成。②急性型：伤后3日内出现，其中大部分发生在24小时以内。③亚急性型：伤后4-21日出现者。④慢性型：伤后3周以后出现者。症状与体征①头痛、恶心、呕吐②意识障碍：进行性意识障碍为颅内血肿的主要症状之一。颅内血肿出现的意识变化过程，与原发性脑损伤

7、的轻重有密切关系。原发性损伤轻，伤后无原发性昏迷，待血肿形成后出现意识障碍（清醒-昏迷）。原发性损伤略重，则能见到典型的“中间清醒期”，（昏迷-清醒-再昏迷。）症状与体征若原发性脑损伤严重，则表现为昏迷程度进行性加重（浅昏迷-深昏迷），或一度稍有好转以后又很快恶化（昏迷-好转-昏迷）。总之，原发性昏迷的长短取决于原发性脑损伤的轻重，而继发性昏迷的迟早主要取决于血肿形成的速度。症状与体征③瞳孔改变：颅内血肿所致的颅内压增高达到一定程度，便可形成脑疝。一侧瞳孔进行性散大，光反应消失，是小脑幕切迹疝的征象之一